Развить телепатию. Упражнения на развитие телепатии

На стыке рентгенологии и хирургии возникло новое клиническое направление – интервенционная рентгенология. Сущностью ее является сочетание в одной процедуре диагностических рентгенологических и лечебных мероприятий. Сначала определяют с помощью рентгенологических исследований характер и объём поражений, а затем выполняют необходимые лечебные манипуляции. Эти процедуры выполняются врачом рентген-хирургом в рентгенодиагностическом кабинœете, оборудованном для проведения хирургических вмешательств и ангиографических исследований. Лечебные процедуры, как правило, реализуются чрезкожно с помощью специальных инструментов (игл, катетеров, проводников, стилетов и пр.). Наиболее широко применяются рентгеноэндоваскулярные вмешательства. В онкологической практике рентгеноэндоваскулярная окклюзия (чрескатетерная закупорка сосуда) применяется, к примеру, для остановки легочных, желудочных, кишечных кровотечений. Ее же применяют и при некоторых хирургических вмешательствах (при опухолях почки данный метод облегчает удаление новообразования). Распространение рентгеноэндоваскулярный метод получил для селœективного введения радиоактивных лечебных препаратов, при химиотерапии опухоли, так как местное воздействие препаратов часто оказывается более эффективным, чем внутримышечное или внутривенное.

Проводятся и экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под контролем рентгенотелœевидения выполняют катетеризацию бронхов для получения биопсического материала. Под рентгенологическим контролем, в частности КТ, выполняют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных или медиастинальных образований. Проводится аспирационная биопсия для установления природы внутригрудных и абдоминальных образований, инфильтратов, что избавляет больных от пробной торакотомии или лапаротомии. Она же проводится для идентификации непальпируемых образований в молочной желœезе. Пункции проводятся с помощью рентгенотелœевизионного просвечивания, включая и КТ, или с помощью ультразвуковых исследований. Для прицельной биопсии могут использоваться различные методы лучевой диагностики. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Выбор техники биопсии зависит от конкретного случая и показаний. К примеру, поперечное сечение, получаемое с помощью КТ, дает возможность точно локализовать анатомические структуры и новообразования, что позволяет использовать КТ при пункции органа. Наиболее часто КТ используется в следующих случаях: биопсия образований, визуализация которых затруднена при других методах исследования; образования диаметром менее 3 см., глубоко расположенных образований или расположенных близко к сосудам, кишке, костям; дренирования абсцессов брюшной полости; повторная биопсия при неудачных попытках использования других методов.

Из всœего вышеизложенного следует, что применение лучевых методов исследования отдельных органов и систем должно использоваться целœенаправленно с учетом клинических задач и характера заболевания.

» Интервенционная хирургия - Рентгенэндоваскулярная хирургия

Интервенционная хирургия - Рентгенэндоваскулярная хирургия

Восстановительные операции на сердце

Сердечно-сосудистая хирургия – 2007

К рентгенэндоваскулярным (интервенционным) методам относят хирургические методы лечения, при которых грудная клетка не вскрывается и открытой операции на сердце не производится. Все хирургические вмешательства осуществляются щадящими методами через сосуды и внутри сосудов.

Для того, чтобы увидеть результат оперативного вмешательства внутри сосуда, применяется рентгеновское оборудование и все действия хирурга производятся под контролем изображения на экране рентгеновского аппарата. К этим хирургическим методам лечения относится чрезкожная внутрисосудистая ангиопластика . Метод позволяет увеличить просвет артерии, который сужен , развившейся в этом месте.

Чрезкожная внутрисосудистая ангиопластика используется уже более 20 лет. Такая операция производится:

• Если поражен один или два сосуда, а остальные артерии сердца находятся в хорошем состоянии
• При стенокардии плохо поддающейся медикаментозному лечению
• Если признаки ишемии (недостаточности кровоснабжения) сердца доказаны при исследованиях сердца
• У больных со стенокардией, у которых высокий риск большого оперативного вмешательства
• Повторная после .

Баллонная ангиопластика противопоказана, если у больного имеется множественное поражение артерий или атеросклеротическая бляшка небольшая и занимает менее 50% просвета сосуда, а также, если при наличии болей в сердце инструментальными методами исследования недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы не доказана.

При планировании операции важную роль имеют данные коронарной ангиографии. Это исследование сосудов сердца при помощи контрастных веществ. Коронароангиография указывает точное местоположение атеросклеротической бляшки и помогает определить тактику оперативного вмешательства.

Есть несколько видов внутрисосудистой ангиопластики:

• баллонная дилатация (расширение)
• ротабляция
• лазерная деструкция атеросклеротической бляшки.

Но на сегодняшний день чаще всего используется баллонная ангиопластика . Для выполнения баллонной ангиопластики используются специальные баллонные катетеры диаметром от 1,5 до 4 мм, выдерживающие давление до 15 атмосфер. Операция производится через бедренную артерию. Баллон заполняется контрастным веществом для того, что бы положение баллона и результат его применения можно было увидеть при рентгеновском контроле операции. Через бедренную артерию катетер с баллоном проводят под рентгеновским контролем к сердцу, вводят в нужную артерию и в месте сужения сосуда раздувают. Время раздувания баллона от 15 секунд до 2 минут. При этом бляшка на стенке сосуда сдавливается и расплющивается, что приводит к увеличению просвета сосуда. Постоянно осуществляется контроль по электрокардиограмме, чтобы при раздувании баллона не возникло недостаточности кровоснабжения в мышце, питаемой этим сосудом. Баллон могут раздувать несколько раз до тех пор, пока просвет сосуда не увеличивается на 70%. Если таких сосудов несколько, из них выбирается сосуд с большей степенью сужения.

Перед баллонной ангиопластикой обязательно проводят подготовку больного. Для профилактики возможных тромбоэмболических осложнений за 2-3 недели до операции пациенту назначаются препараты, которые снижают тромбообразование (аспирин, тиклид, клопидогрев). Во время проведения операции применяется гепарин в течение 18-48 часов. Со вторых суток после операции назначается аспирин в дозе 325 мг в день, антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы.

Осложнения при баллонной ангиопластике немногочисленны. Возможен разрыв внутренней стенки артерии, что может привести к образованию тромба в месте воздействия или отрыву частей оболочки и закупорка ими далее лежащих артерий. В этом случае приходится устанавливать стент (специальный каркас) или проводить интракоронарный тромболизис (растворение тромба). Иногда возможет спазм артерии или остаточное ее сужение. Это осложнение ликвидируется медикаментозным путем или повторной баллонной ангиопластикой с использованием баллона большего размера. Общее количество осложнений - от 2 до 4% в разных клиниках. Результаты лечения хорошие. Смертность при баллонной ангиопластике от 0,2 до 1,5%.

Если просвет сосуда перекрыт полностью, то применяется ротационная атерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки) с помощью ротаблятора. Это метод с применением специального бура, покрытого алмазными кристаллами. При помощи такого бура разрушают атеросклеротическую бляшку и восстанавливают просвет сосуда. Операция бывает успешной в 50-65% случаев.При полном перекрытии просвета сосуда используется и метод внутрисосудистой экстракционной атерэктомии. При этом используется специальный катетер из двух систем - режущей и аспирационной. Последняя связана с вакуумной приставкой, позволяющей удалять фрагменты атеросклеротической бляшки.

Кроме этого используются и различные лазерные технологии . Это деструкция атеросклеротической бляшки с использованием пульсирующего силового гранатового лазера, комбинация баллонной ангиопластики с одновременным воздействием лазерного облучения на стенку сосуда.

Отдаленные осложнения методов ангиопластики - это развитие повторного сужения артерии у 20% пациентов в течение первых 6 месяцев после операции и у 60% в течение года, развивающиеся чаще после лазерных методов лечения.

Радиология интервенционная - раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое

применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования.

Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное

просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление

характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные

манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие

оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более

щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно

снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом

подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.

Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с

помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые

инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при

использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная чувствительность к препаратам йода.

Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства

используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две

группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые

диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются

рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная

окклюзия.

Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные,

эндоуринальные и другие манипуляции.

К рентгеноэндобронхиальным вмешательствам относят катетеризацию бронхиального дерева, выполняемую под контролем

рентгенотелевизионного просвечивания, с целью получения материала для морфологических исследований из недоступных для

бронхоскопа участков. При прогрессирующих стриктурах трахеи, при размягчении хрящей трахеи и бронхов осуществляют

эндопротезирование использованием временных и постоянных металлических и нитиноловых протезов, не меняющих своего

положения, не оказывающих вторичного воздействия на стенку трахеи, что обеспечивает дальнейший терапевтический эффект с

высоким качеством жизни.

Совершенствуются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. При обтурационной желтухе посредством

чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков выполняют их декомпрессию и создают отток желчи - наружное или

внутреннее дренирование желчных путей. В желчные пути вводят препараты для растворения небольших конкрементов, с помощью

специальных инструментов удаляют из протоков мелкие камни, расширяют билиодигестивные соустья, в частности анастомозы

между общим желчным протоком двенадцатиперстной кишкой при его сужении. У резко ослабленных больных с острым

холициститом осуществляют чрескатетерную облитерацию пузырного протока, после чего проводят противовоспалительную терапию,

заверщающуюся дроблением и удалением конкрементов. Все большее применение находит чрескожное наложение гастростомы,

еюностомы, холицистостомы. Для устранения сужений пищеварительного канала, в т.ч. пищевода, проводят баллонную дилатацию.

Основой рентгеноэндоуринальных манипуляций чаще всего является чрескожная пункция и катетеризация почечной лоханки при

непроходимости мочеточника. Таким путем проводят манометрию и контрастирование чашечно-лоханочной системы (антеградную

пиелографию), вводят лекарственные вещества. Через искусственно созданную нефростому производят биопсию, рассечение

стриктур мочеточника и его баллонное расширение. Заслуживают внимания дилатация и эндопротезирование уретры при аденоме

предстательной железы и аналогичные манипуляции при стриктуре шейки матки.

Эндоурологические вмешательства - это интервенционные лечебные и диагностические манипуляции, проводящиеся под рентген

Телевизионным и/или эндоскопическим контролем, производящиеся из перкутанного (чрескожного) или трансуретрального (через

мочеиспускательный канал) доступов.

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции верхних

мочевых путей, при длительном стоянии камня мочеточникана месте или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается

эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные

камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.

Мочеточниковый стент - специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается

в мочеточник, позволяя осуществлять так называемоезакрытое дренирование мочевых путей.

Длина стента варьирует от 24 до 30 см. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и

нижние части стента имеют закругления - завитки не позволяющие ему смещаться. Обычно стент устанавливают под наркозом,

используя специальный инстумент - цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру -

мочеиспускательный канал.

Стент находится в организме, пока не уменьшится обструкция. Это зависит от причины обструкции и природы ее лечения.

Для большинства пациентов стент требуется на непродолжительное время, от нескольких недель до нескольких месяцев.

Однако стент, если он правильно расположен, может находится в организме до 3-х месяцев без замены. Когда основная проблема -

не почечный камень, стент может находиться в организме еще дольше. Существуют специальные стенты, которые могут находится

внутри очень долгое время.

Как извлекание стента - короткая процедура и состоит из удаления стента, используя цистоскоп.

Мочеточниковые стенты разработаны, чтобы пациенты могли вести нормальный образ жизни. Однако, ношение стентов может

сопровождается побочными эффектами, большинство их не опасны для здоровья.

Наиболее частые побочные эффекты:

* более частые, чем обычно, позывы к мочеиспусканию.

* примесь крови в моче.

* ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

* боли в области почки при мочеиспускании.

Необходимо наблюдать за стентом (УЗИ, обзорная урография), т.к. через 1,5-2 мес. стент может начать покрываться

кристаллами солей, что может приводить к усилению болей, гематурии.

Входят в практику интервенционные методы исследования плода и лечения его заболеваний. Так, под контролем

ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцентез, биопсию хориона, кожи плода, забор крови, устраняют обструкцию

мочевого тракта.

Интервенционные исследования применяют при пункции непальпируемых образований в молочной железе, выявленных с

помощью маммографии. Пункцию выполняют под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. После исследования в ткани

железы оставляют специальную иглу, которая служит ориентиром при секторальной резекции. Под контролем рентгеноскопии или

компьютерной томографии осуществляют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований.

Аналогичным образом, в т.ч. под контролем ультразвукового сканирования, проводят пункцию и биопсию патологических очагов в

других тканях и органах. Наиболее распространенными интервенционными манипуляциями стали пункция кист и абсцессов различной

локализации с их последующим дренированием. Методику используют при кистах щитовидной, поджелудочной железы, почек, печени

и др., абсцессах легких, печени, поджелудочной железы, брюшной полости. Абсцесс пунктируют стилет-катетером под контролем

ультразвукового сканирования, компьютерной томографии или рентгеноскопии. После удаления через катетер гнойного содержимого

в полость вливают лекарственные препараты. Катетер оставляют в полости для повторения процедуры. С помощью лучевых методов

исследования наблюдают за динамикой процесса.

Значительна роль интервенцонной радиологии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Под контролем лучевых

методов проводят биопсию синовиальных оболочек, трепанобиопсию, интервенционные вмешательства на межпозвоночных дисках, в

т.ч. чрескожную люмбальную декомпрессию и дискэктомию, а также хемонуклеоз (введение в студенистое ядро диска

протеолитических ферментов с последующим удалением фрагментов хрящевой грыжи) и др.

К наиболее распространенным вмешательствам на органах желудочно-кишечного тракта, можно отнести: чрескожную

гастроэнтеростомию; баллонную дилатацию и стентирование пищевода и кишечника; дренирование внутрибрюшинных и

забрюшинных абсцессов.

Хотя еще нет клинических исследований, но экспериментальные исследования в области новых полимерных технологий

многообещающи. Врачами из Германии (T. Schmitz Rode et al.) были разработаны бесконтактно контролируемые микро- и

наноносители в качестве нового терапевтического подхода. Суть данной методики заключается в инкапсуляции специального

вещества, обладающего магнитными свойствами (магнетита) в термочувствительных нано- и микрочастицах полиакриламида. Это

дает возможность индукционного нагрева этих частиц до температуры, превышающей температуру тела (больше 40°C), путем

использования внешнего высокочастотного магнитного поля (спираль магнитной индукции).

Подъем температуры ведет к определенным изменениям внутри матрицы термочувствительного полимера, что сопровождается

Надо видеть мир таким» какой он есть, и делать его таким, каким он должен быть.

Даниил Гранин

Медицина давно перестала быть созерцательной дисциплиной. Ее зада­чами являются управление системами жизнеобеспечения организма, актив­ное вмешательство в морфологию и функцию органов с целью быстрейше­го исправления «поломов». Эта тенденция в последние годы отчетливо и блистательно проявилась в медицинской радиологии.

па стыке лучевой диагностики и хирургии возникло новое клиническое на­правление - интервенционная радиология. Сущностью интервенционной радиологии является сочетание в одной процедуре диагностических, в дан­ном случае лучевых, и лечебных мероприятий.

На первом этапе радиолог путем лучевого исследования определяет ха­рактер и объем поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследо­вания, он выполняет необходимые лечебные манипуляции.

Основные направления интервенционной радиологии следующие:

Эндоваскулярные,

Эндобронхиальные,

Эндобилиариые,

Эндоуринадьные,

Ршс. П.55. Различные типы катетеров для внутрисосудистых вмешательств.

Эндоэзофагеальные,

Чрескожное дренирование кист и абсцессов,

Аспирационная биопсия под лучевым контролем,

Чрескожные операции на костях и суставах.

Все манипуляции осуществляют, как правило, чрескожно с помощью специального инструментария - игл, катетеров, проводников, стиле­тов и др. (рис. 11.55, 11.56). По эффективности эти щадящие вмеша­тельства часто не уступают «большой» хирургии. Вместе с тем они по­зволяют избежать открытого хирургического доступа и сократить срок пребывания больного в лечебном учреждении.

Интервенционную процедуру выполняют под контролем лучевого метода в режиме реального времени. Контроль может быть осущест­влен с помощью рентгенологического, ультразвукового методов, ком­пьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии.

Первоначально интервенционная радиология развивалась главным обра­зом на базе рентгенологических исследований. Успехи интервенционной рентгенологии были подготовлены всем ходом научно-технического прогрес­са. Для того чтобы осуществлять вмешательства на кровеносных сосудах, пи­щеварительном тракте, желчных и мочевыводящих путях, понадобилось со­здать мощные рентгеновские установки со скоростной съемкой, телевизион­ной и регистрирующей аппаратурой. Необходимо было пройти долгий путь развития и совершенствования ангиографии и конструирования ряда специ­альных приспособлений для катетеризации сосудов, желчных протоков, моче­точников, прицельных пункций и биопсии глубоко расположенных органов.

Баллон окклюзии - Рис. 11.56» Устройство баллона для ангиопластики.

Рентгеноинтервенционные процедуры выполняет специально подготов­ленный врач-рентгенолог в рентгенодиагностическом кабинете, обору­дованном для проведения оперативных вмешательств и ангиографи-ческих исследований (см. рис. 11.22). Естественно, при этом полностью соблюдаются правила асептики и антисептики. В кабинете имеются все средства - инструментальные и лекарственные - для оказания не­отложной помощи и реанимации больного. Подготовку и премедика-цию больного проводят так же, как при ангиографии.

Рентгеноэндоваскулярными вмешательствами называют внутрисосудис-тые чрескатетерыые диагностические и лечебные манипуляции, проводимые

под рентгенологическим контролем. Основные виды рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательств сложились к середине 80-х годов 1 , однако разработка их началась значительно раньше. В 1964 г. Ч. Доггер и М. Джадкинс впервые произвели катетерное расширение подвздошно-бедренных артерий сужен­ных в результате атеросклероза. Впоследствии Ч. Доттер за эти исследова­ния был удостоен Нобелевской премии. Соответствующий тип вмешатель­ства получил название транслюминалъная ангиопластика, или эндоваскуляр-ная дилатация сосудов. В 1969 г. В.А. Хилько посредством транскаротидного доступа произвел закупорку сосудов гемангиомы кожного покрова черепа, введя в них полистероловые шарики. Вмешательства такого рода именуют рентгеноэндоваскулярной окклюзией.

Эндоваскулярная дилатация, или ангиопластика,- один из наиболее эффективных способов лечения ограниченных сегментарных пораже­ний сосудов - стенозов и окклюзии (рис. 11.57,11.58).

Вопрос о том, проводить конкретному больному дилатацию или рекон­структивное оперативное вмешательство, решают совместно хирург и рент­генолог. Круг показаний к дилатации за последние годы значительно расши­рился. Ее выполняют при атеросклеротических сужениях коронарных сосу­дов и брахиоцефальных ветвей аорты, стенозе почечных артерий, сопровож­дающемся реноваскулярной гипертензией, и артерий пересаженной почки, сужении висцеральных ветвей брюшной аорты, различных окклюзионных процессах в подвздошных артериях и сосудах нижних конечностей.

Процедура дилатации начинается с введения в пораженный сосуд стан­дартного а нгио графи чес ко го катетера. Через него вводят контрастное ве­щество для точного определения топографии, степени выраженности и ха­рактера стеноза. Затем в просвет диагностического катетера вводят тера­певтический двухпросветный катетер с баллончиком. Конец катетера уста­навливают перед суженным участком сосуда. Ангиографический катетер удаляют, проводник терапевтического катетера осторожно продвигают в зону стеноза. После этого шприцем, снабженным манометром, в баллон­чик вливают разбавленное контрастное вещество, в результате чего баллон­чик равномерно растягивается и оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Вследствие этого возникают небольшие разрывы интимы и происходит растяжение средней оболочки сосуда; может повреждаться и раздавливаться атероматозная бляшка. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют.

Для того чтобы предотвратить повторное сужение сосуда (рестеноз), часто выполняют рентгеноэндоваскулярное протезирование. С этой целью в расширенный баллончиком участок сосуда вводят металличес­кий (например, нитиноловый) протез (так называемый тент). Попут­но заметим, что стентирование в настоящее время применяют не толь­ко при ангиопластике, но и для предотвращения сужения пищевода при его раковом поражении, канала привратника, желчных протоков, трахеи и крупных бронхов, мочеточника, носослезного канала.

I Подробнее см.: Рабкин ИХ, Штевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваску-лярная хирургия.- М.: Медицина, 1987.

Рис. П.57. Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при стенозе бедренной артерии (наблюдение В.И. Прокубовского).

Рис. 11.58. Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при выра­женном атеросклеротическом поражении брюшной аорты и подвздошных артерий (наблюдение В. И. Прокубовского).

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия - чрескатетерная закупорка со­суда, его эмболизация. Для этого через катетер вводят эмболизирую-щий материал, который временно или постоянно обтурирует просвет сосуда. В зависимости от калибра сосуда и цели процедуры используют микрочастицы платины, микросферы с ферромагнетиками, гемостати-ческую желатиновую губку, металлические спирали, масляные эмуль­сии. Рентгеноэндоваскулярную окклюзию производят для остановки кровотечения (например, легочного, желудочного, кишечного), тром-бирования аневризмы, разобщения врожденных и приобретенных ар-териовенозных соустий. Эмболизация внутренней подвздошной арте­рии является средством остановки тяжелых кровотечений при травме таза. К рентгеноэндоваскулярной окклюзии прибегают перед некото­рыми оперативными вмешательствами, например при нефрэктомии по поводу рака почки, что способствует «бескровности» операции и об­легчает удаление новообразования.

К числу рентгеноэндоваскулярных вмешательств относятся многие дру­гие манипуляции: чрескожное закрытие незаросшего артериального (ботал-лова) протока и дефекта в перегородке сердца, чрескатетерная эмбол-эктомия, чрескатетерное удаление инородных тел из сердца и легочной арте­рии. Получили распространение методы селективного введения лекарств и радиоактивных лечебных препаратов в различные отделы сосудистой систе­мы. Их применяют при химиотерапии опухолей, неокклюзионной мезенте-риальной ишемии, для растворения сгустков в просвете сосуда (медикамен­тозный тромболизис) и лечения острого тромбоза. Большие успехи достиг­нуты при проведении тромболитической терапии больным острым инфарк­том миокарда, с тромбоэмболией легочной артерии, а также чрескатетерной терапии острых панкреатитов и панкреонекрозов. Местное воздействие лекарственных средств часто оказывается более эффективным, чем внутри­венное или внутримышечное.

Всеобщее признание получили два новшества. Первое заключается в чрескатетерном введении специального фильтра в полую вену. Через вены верхней конечности фильтр устанавливают в верхней полой вене, а через бедренную вену его проводят в нижнюю полую вену. Фильтр является эф­фективным средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии (например, при тромбофлебите). Второе новшество связано с введением через катетер гибкого зонда-световода, который используют для лазерного разрушения атероматозных бляшек или тромбов (так называемая лазерная тоннелизация), или прибора для механической ретракции сгустка.

В сферу интервенционной радиологии входят не только эндоваскуляр-ные, но и разнообразные экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под рентгенологическим контролем выполняют катетеризацию бронхов с целью получения материала путем биопсии недоступных для бронхоскопа участков бронхиального дерева, выполняют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Усиленно разраба­тываются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. Посредст­вом чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков осуществля­ют декомпрессию при обтурационной желтухе, создают временный или по­стоянный отток желчи (наружное или внутреннее дренирование желчных

Рис. 11.59. Баллонное мочеточника.

а - сужение мочеточника в верхней трети; б - в суженном участке раз­дут баллон; в - значительное умень­шение стеноза после дилатации.

Путей), вводят препараты для растворения желчных камней, удаляют мел­кие камни, устраняют стриктуры желчных протоков, расширяют анастомоз между общим желчным протоком и пищеварительным трактом.

Следует упомянуть о рентгеноэндоуринальных вмешательствах. Основой их чаще всего являются чрескожная пункция и катетеризация почечной ло­ханки при непроходимости мочеточника. Через искусственно созданный ход дробят и удаляют почечные камни, не подлежащие литотрипсии - вол­новому дроблению. Таким же путем производят нефростомию, вводят ле­карственные препараты, осуществляют биопсию, рассечение стриктуры и баллонное расширение мочеточника (рис. 11.59).

Баллонную дилатацию осуществляют также для устранения стриктуры пищевода или желудка. Немалую роль в клинике играет такое интервенци­онное вмешательство, как аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем. Ее используют для установления природы внутри грудных и аб­доминальных образований и инфильтратов, что избавляет многих больных от пробной торакотомии или лапаротомии, для пункционной биопсии щи­товидной железы, лимфатических узлов, почек, печени, селезенки. Эту же манипуляцию с успехом применяют для идентификации непальпируемых об­разований молочной железы. С помощью пункции осуществляют чрескожное дренирование кист и абсцессов, что составляет в ряде случаев альтернативу оперативным вмешательствам.

Помимо рентгенотелевизионного просвечивания, в ряде случаев в качест­ве контроля используют компьютерную томографию, особенно часто при проведении направленной пункции патологических образований, постро­ении стереотаксических координат в случае выполнения стереотаксических операции на головном мозге.

В качестве направляющего, контролирующего исследования, помимо рентгенологического, все чаще применяют ультразвуковое. Вследствие от­сутствия неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения соно-графия позволяет более продолжительно следить за проведением в орга­низм пациента микрохирургических инструментов и отслеживать все этапы интервенционных вмешательств. Для выполнения таких процедур совре­менные ультразвуковые аппараты обязательно оснащаются специальными пункционными датчиками.

В последнее время в качестве контролирующего метода начинают ис­пользовать магнитно-резонансную томографию, которая становится доступ­ной при использовании MP-томографа открытого типа.

В январе 1964г Доттер решает применить на практике свою концепцию внутрипросветного ремоделирования сосуда путем его дилатации. Пациентке 82−х лет, с облитерирующим атеросклерозом, которой грозила ампутация ноги из-за начинающейся гангрены, он проводит дилатацию стеноза артерии с помощью системы коаксиальных, проводившихся один по другому, бужей-катетеров. Результаты вмешательства оказались более чем убедительные. Больной удается не только сохранить ногу, но и вернуть возможность ходить, не испытывая боли 7,8 . Свой метод Доттер назвал Чрескожная Внутрипросветная Ангиопластика.

Чарльз Доттер верил в то, что когда-нибудь «катетеры заменят скальпель». Во-многом, благодаря изобретательности, настойчивости и энтузиазму Ч. Доттера, интервенционная медицина (интервенционная радиология) сделала «первые шаги» на пути своего развития в качестве самостоятельной области медицины. Преодолевая скептицизм и непонимание коллег, Доттер, тем не менее, продолжал воплощать в жизнь всё новые и новые идеи, многие из которых, в последующем были «приняты на вооружение». Многие из них, на многие годы опередили свое время. Проводники с безопасными J-кончиками, «плавающий» баллонный катетер, 2−хпросветный баллонный катетер, сосудистый ретривер и первый сосудистый стент — вот далеко не полный перечень созданных Доттером инструментов.

Человеком, который помог Доттеру реализовать большинство его идей стал William Cook, основавший одноименную компанию по выпуску инструментария для интервенционной радиологии. По наброску Доттера, изображавшему два телескопических катетера, Бил Кук изготовил первый «Дилатационный набор Доттера» в 1963г 5 . Личная дружба между Доттером и Куком стала основой для долгого плодотворного сотрудничества, благодаря которому, экспериментальные инструменты Доттера и других врачей-новаторов, за короткое время превращались в серийные образцы. Начав с изготовления катетеров и проводников на кухне собственного дома, Кук объединил передовые идеи и технологию, создав не просто производство, но и материальную базу для дальнейшего развития и распространения интервенционных методов.

Идеи Доттера подтолкнули врачей во всем мире к дальнейшим экспериментам и разработке новых методик и инструментов. Через некоторое время, другой выдающийся новатор, Cesare Gianturco, прислал Доттеру сообщение об успешно выполненной им дилатации стеноза бедренной артерии с помощью специального катетера с баллончиком на конце 9,10 . Доттер оценил изобретательность своего коллеги, но слишком уж несовершенным, на тот момент, показалось ему техническое воплощение идеи. Дело в том, что при раздувании, такой баллончик сильно деформировался, и при соприкосновении с ригидной атеросклеротической бляшкой перераздувался, принимая форму песочных часов и грозясь разорвать прилегающую к бляшке часть сосуда. Пройдет еще почти 10 лет, прежде чем баллонная дилатация станет достаточно безопасной и эффективной что бы обрести признание.

В отличие от Америки, в Европе идеи доттера были восприняты с большим интересом и пониманием. Методика «доттеринга», как называли ее европейские врачи, овладела умами наиболее прогрессивно мыслящих ученых. Последователем и популяризатором идей Доттера в Европе стал Eberhard Zeitler в Нюрнберге. В начале 70−х Зайтлер а позже Werner Porstman продолжали совершенствовать баллонный катетер, выполнив несколько успешных баллонных ангиопластик периферических артерий 2,4 .

В то время, в клинике Зайтлера проходил стажировку молодой врач Andreas Gruntzig . Увлекшись идеями Доттера и Зайтлера, он начинает искать пути к дальнейшему усовершенствованию баллонного катетера. Продолжив свою работу в университетской клинике в Цюрихе, в Швейцарии Грюнциг, вместе с профессором технического университета Хопфом пытается подобрать подходящий материал, чтобы создать баллончик, который при раздувании приобретал бы форму цилиндра. Экспериментируя с различными материалами, он останавливает свой выбор на поливинилхлориде. Используя самодельные баллоны Грюнциг проводит несколько удачных ангиопластик, после чего ему удается заинтересовать своим изобретением компании, производящие инструментарий для ангиографии. Фирмы СООК в США и Schnider в Швейцарии начинают серийный выпуск баллонных катетеров Грюнцига. Предложенный Грюнцигом метод получил название Чрескожной Чреспросветной Баллонной Ангиопластики 2,4,9,10 .

В течение последующих лет и на протяжении всего периода 80−х годов методика чрескожной внутрипросветной ангиопластики распространяется по всему миру. Одновременно год от года совершенствуется используемый инструментарий, фирмы-разработчики непрерывно предлагают все более и более совершенные катетеры и устройства. Ангиопластика становится неотъемлемой частью кардологии и сосудистой хирургии. Кардиологи и радиологи получают в свое распоряжение метод, позволяющий получать сопоставимые с хирургической операцией результаты, но при этом с меньшим ущербом для пациента.

Развитие сердечно-сосудистой хирургии с конца 50−х годов, сделало возможным появление самых разных эндоваскулярных вмешательств. Хирурги не могли обойтись без участия радиологов и инвазивных методов исследования, в то время как радиологи, все чаще старались обойтись без помощи хирургов. В последующие десятилетия эндоваскулярная хирургия достигла огромных успехов в лечении сосудистой патологии, врожденных и приобретенных пороков сердца. Сердечно-сосудистая интервенционная радиология и по сей день, по праву, остается приоритетным направлением отрасли.

Благодаря таланту и изобретательности ученых, стоявших у истоков интервенционной медицины, интервенционная радиология из прикладной диагностической специальности превратилась в самостоятельное направление медицины, предлагая собственные уникальные малоинвазивные методы лечения.

Успехи радиологов в сердечно-сосудистой хирургии, подтолкнули других врачей к тому, чтобы использовать те же подходы и в своих специальностях. В настоящее время методы интервенционной радиологии нашли применение практически во всех областях медицины, где, так или иначе, используются методы лучевой визуализации: урология, хирургия печени и желудочно-кишечного тракта, нейрохирургия, онкология, гинекология. Интересно, что набор методов, применяемых в интервенционной радиологии, практически универсален и может быть использован в любой области медицины. Радиологи могут «открыть» окклюзию сосуда или, наоборот, эмболизировать сосуд или установить фильтр его просвет, закрыть противоестественное сообщение между сосудами или органами и, напротив, создать его с лечебной целью, расширить сужение сосуда или полого органа с помощью баллона, а затем поддерживать его проходимость с помощью каркаса — стента.

По мере того, как методы инвазивной диагностики стали использоваться в других областях медицины, интервенционные радиологи смогли предложить решение целого ряда комплексных проблем, стоящих, одновременно перед несколькими клиническими дисциплинами. Вот лишь наиболее важные из них: жизнеугрожающие кровотечения при портальной гипертензии и травмах, дренирование просвета полых органов, восстановление просвета трубчатых органов с помощью установки стента, внутрисосудистое лечение различных опухолей, профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. В некоторых случаях радиологи могут предложить вмешательства, альтернативные открытой хирургии, в других, существенно упростить последующую работу хирургов, облегчая состояние больного и сводя к минимуму тяжесть и степень риска операции.

В нашей стране в становлении и развитии интервенционной радиологии вносили свой вклад врачи и ученые, работавшие в различных областях медицины. В 1918г М.И.Пименов создает в специальную лабораторию рентгеноангиографии в Ленинградском государственном рентгенологическом, радиологическом и раковом институте. Первая ангиография у человека была выполнена С.А.Рейнбергом в 1924г. Позже в 1930г контрастное исследование сосудов конечностей применил В.В.Крестовский. Энтузиастами контрастных исследований стали такие известные хирурги как А.Н.Бакулев, Б.В.Петровский, Е.Н.Мешалкин, В.С.Савельев, Ф.Г.Углов, А.П.Колесов, В.И.Бураковский, Г.М.Соловьев, Н.Н.Малиновский, Г.А.Нацвлишвили, Н.И.Краковский, Н.А.Лопаткин, Ю.А.Пытель 11 .

Школы рентгенологов-радиологов занимавшихся, в том числе, разработкой и внедрением малоинвазивных вмешательств были созданы на кафедрах крупнейших научных институтов. У истоков их создания стояли такие выдающиеся врачи как: П.Н.Мазаев, М.А.Иваницкая, Ю.С.Петросян, Л.С.Зингерман, И.Х.Рабкин, Л.Д.Линденбратен, И.Л.Тагер, Г.А.Зедгенидзе, А.Ф.Цыб, Л.С.Розенштраух, К.Б.Тихонов, Ю.К.Некласов, С.Я.Марморштеин, Г.А.Кучинский, Ю.Д.Волынский, В.И.Прокубовский и многие другие 11 .

В настоящее время во многих крупных научных и лечебных центрах, в крупных многопрофильных больницах по всей стране созданы и работают отделения рентгенохирургии и рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Некоторые центры имеют собственный уникальный опыт и международный авторитет. Тем не менее, остается не решенным вопрос о выделении интервенционной радиологии в качестве самостоятельной врачебной специальности. К тому же, количество центров, где врачи и ординаторы могли бы на должном уровне обучаться методам интервенционной радиологии ничтожно мало. До последнего времени не существовало и специализированного издания посвященного проблемам интервенционной радиологии. Созданные за последние годы ассоциации интервенционных радиологов и организуемые ими симпозиумы и семинары, безусловно, способствуют повышению квалификации специалистов и укреплению авторитета интервенционной радиологии среди врачей и руководителей здравоохранения. Хочется думать, что возможности и перспективы интервенционной радиологии, до конца еще не раскрытые в нашей стране, послужат стимулом, способным подтолкнуть энтузиастов к решению существующих проблем.

С каждым годом во всем мире, увеличивается количество малоинвазивных интервенций, выполняемых интервенционными радиологами и врачами других специальностей. Как и предсказывал Доттер его катетерная терапия все чаще и чаще заменяет скальпель. Как и в 1964 году, остается актуальным тезис, сформулированный Доттером в его статье о первом опыте интервенционного лечения: «Можно ожидать, что транслюминальная техника реканализации, выйдет за рамки возможностей предлагаемых хирургией, существующей в настоящее время» 8 .

Литература :

Abrams’ Angiography Vascular and Interventional Radiology. Stanley Baum, M.D., Michael J. Pentercost, M.D. Lippincott-Raven Publishers. 1997.

Mueller RL, Sanborn TA. The history of interventional cardiology: cardiac catheterization, angioplasty, and related interventions. Am Heart J 1995;129:146−72.

Seldinger SI. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technique. Acta Radiol (Stockh) 1953;39:368.

Geddes LA, Geddes LE. The catheter introducers. Chicago: Mobium Press, 1993.

Rosch J, Abrams HL, Cook W. Memorials: Charles Theodore Dotter, 1920–1985. AJR Am J Roentgenol 1985;144: 1321−3.

Anonymous. Portraits in radiology: Charles T. Dotter, MD. Appl Radiol 1981;10(Jan−Feb):28,116.

Friedman SG. Charles Dotter: Interventional radiologist. Radiology 1989;172(3 Pt 2):921−4.

Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation 1964;30:654−70.

Myler R., Stertzer, S. Coronary and Peripheral Angioplasty: Historic Perspective, Textbook of Interventional Cardiology (2nd Ed.) Vol. 1. Topol, E. (Ed.) WB Saunders Co., Philadelphia,1993

King, S.B. Angioplasty From Bench to Bedside to Bench, Circulation 1996;93:1621−1629

Руководство по ангиографии под редакцией профессора И.Х.Рабкина. Москва. Медицина 1977. 5 – 7