Упражнения для преодоления семантической афазии. Коррекционная работа при каждой форме афазии

Разработкой методик восстановления речи занимались такие авторы, как М. К. Шохор - Троцкая, В. М. Шкловский, Л. С. Цветкова и др.

Т. Б. Филичева отмечает, что коррекционное воздействие при всех формах афазии складывается из двух направлений:

1. Медицинское направление - прямое восстановление пострадавшей функции с использованием медикаментозных средств. Курс лечения проводится по назначению и под наблюдением врачей.

2. Логопедическое направление - непосредственное восстановительное обучение на специально организованных занятиях.

Восстановление речевой функции предусматривает использование различных приемов по растормаживанию сохранившихся элементов речевой системы. Одно из ведущих направлений в работе - восстановление пассивного и активного словарного запаса.

В. М. Шкловский указывает, что восстановление речевой функции при афазии носит поэтапный характер. На ранних стадиях заболевания, независимо от конкретной формы афазии, ставится задача включения главным образом непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. В этот период наиболее эффективным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, "оречевление" эмоционально значимых ситуаций, "оживление" речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике.

Работа с больными, находящимися в острой стадии заболевания, должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтический характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налаживания контакта с больным, вовлечения его в осмысленную деятельность.

При семантической афазии основной задачей является устранение импрессивного аграмматизма, т. е. восстановление способности к восприятию сложных логико-грамматических оборотов речи.

По мнению М. К. Бурлаковой, основой преодоления импрессивного аграмматизма и амнестических трудностей является опора на сохранные механизмы развернутого планируемого письменного и устного высказывания. Дефекты высшего парадигматического уровня кодирования и декодирования речевого сообщения преодолеваются посредством привлечения высших ступеней синтагматического уровня, а именно планирования, построения умственных действий, осуществляемых лобными отделами во взаимоотношении со всеми гностическими отделами, обеспечивающими более низкий, фонематический уровень речевого акта.

Как отмечает Л. С. Цветкова, исходя из природы нарушений понимания речи при семантической афазии, нетрудно понять, что в ее восстановлении наиболее продуктивным может оказаться путь, обеспечивающий перевод этой функции с уровня непосредственного усмотрения значений грамматических конструкций, характерного для нормы, на уровень осознания совершаемых операций по их расшифровки. Для этого логопед должен развернуть нарушенный у больного целостный процесс понимания речи, создавая серии последовательных операций, выполняемых с опорой на внешние средства и протекающих под контролем сознания. Работа по обучению пониманию логико-грамматической структуры речи начинается с преодоления основных, первичных дефектов пространственного гнозиса, лежащих в основе нарушений речи.

Восстановительное обучение начинается с простейших процессов узнавания нарисованных геометрических фигур путем отличения двух заданных образцов. Анализ фигур, направленный на восстановление умения находить одинаковые и неодинаковые в пространственном отношении элементы фигур, помогает направить внимание больного на осознанное восприятие отношений предметов в пространстве.

По мнению Л. С. Волковой, для развития конструктивно - пространственной деятельности необходимы упражнения в зрительном анализе геометрических фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструируемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света, в географической карте. Конструктивно-пространственная апраксия преодолевается путем обучения плану расчленения орнамента или рисунка на определенные сегменты и выполнения задания по плану (например, сначала нижний "этаж", затем второй, третий и т. д. или сначала первый столбик слева, затем второй и т. д.).

Л. С. Цветкова утверждает, что от узнавания пространственных отношений переходят к заданиям, от которых требуется воспроизведение заданных фигур по образцу, сначала с помощью метода рисовании (срисовывания), а позже методом активного конструирования заданных фигур из данных элементов (палочек, кубиков). Вся работа сначала ведется по рисованному образцу без концентрации внимания на специальных словах, обозначающих пространственные отношения (верх, низ, направо, налево и др.). Осознанное отношение к этим словам в связи с определенными действиями вводится позже, когда к образцу присоединяется и речевая инструкция (Положите палочку направо, а другую наверх и др.). Эти упражнения способствуют восстановлению анализа пространственных отношений и пониманию связи между определенным местом положения элемента конструкции в пространстве и речевым обозначением этого места пространства (верх - низ; наружу - внутрь и др.).

По мнению Л. С. Волковой для преодоления амнестических трудностей необходимо сопоставление различных смысловых связей слов по признакам, образующим различные семантические поля. Так, например, анализируются те признаки предметов, которые их объединяют в видовые категории (профессия, мебель, одежда и т. д.), и в то же время определяется общность слов по их корневой части (садовник, сад, посадка), по суффиксальным и префиксальным признакам (садовник, чернильница, сахарница). Ведется работа по описанию различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов, использованию в письменной речи качественных определений предметов, сложносочиненных и сложноподчиненных предложений (с различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения.

Наиболее полно методика преодоления амнестических расстройств разработана В. М. Коганом в 1960г. Он показал, что каждое слово связано со сложной системой слов с разной степенью близости смысловых связей. Каждый предмет характеризуется множеством признаков, характерных как для этого предмета, так и для других. В целях преодоления амнестических трудностей больной обучается нахождению признаков предмета сначала при прослушивании системы описания ближних и дальних смысловых связей, а позже путем самостоятельного описания признаков предмета, его связей с другими группами предметов. Например, при начальных стадиях восстановления логопед перечисляет больному все признаки очков: из чего они сделаны, для чего они служат, какие бывают по форме, в каких ситуациях могут понадобиться (плохое зрение, яркий свет при сварке, яркий солнечный свет на пляже, яркий цвет снега в горах и т. д., уточняется, кто носит очки, можно вспомнить басню Крылова и т. д.). Слово вводится в различные фразеологические контексты. Затем больной составляет рассказ о предмете.

М. К. Шохор-Троцкая утверждает, что в процессе формирования ядра лексикона родного языка при афазии имеются свои законы. Это прежде всего то, что: 1) каждое слово чрезвычайно многозначно не только в зависимости от интонации, с которой оно произнесено, но и с исторически сложившимися традициями, так слова "окно" и "клетка" имеют множество конкретных и абстрактных значений ("окно в Европу", "отворите мне темницу"); 2) множество синонимов, антонимов и омонимов; 3) каждое слово может "обрастать" множеством эпитетов, выражаемых прилагательными и другими частями речи; 4) каждое существительное может быть заменено довольно узким числом местоимений и т. д.; 5) обилие многообразия однокоренных слов, корень которых не так то легко обнаружить, многие из которых прочно вошли в русский язык из других языков и т. п.; 6) каждый корень слова является многозначной парадигмой в зависимости от присоединившихся к ним суффиксов и префиксов.

Л. С. Цветкова отмечает, что система разнообразных и многочисленных методов, приемов и упражнений, предусматривающих восстановление анализа соотношения предметов в пространстве и постепенный перевод действия на речевой уровень, создает почву, на которой начинается восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Это и является задачей второй стадии обучения, на которой основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций, наиболее глубоко нарушенных при данной форме афазии.

Как первая, так и вторая стадии обучения обеспечивают создание основы для восстановления понимания тех логико-грамматических конструкций, связь которых с восприятием пространственных отношений не бросается в глаза, но тем не менее имеет место. Поэтому восстановление понимания таких речевых конструкций, как атрибутивный родительный падеж, сравнительные конструкции и др., начинается сразу на речевом уровне, но лишь после и на основе восстановления процесса анализа отношений и связей между словами внутри фразы. Осознанное отношение к грамматической структуре высказывания создает условия для восстановления понимания речи.

Восстановительное обучение, направленное на внутрисистемную перестройку нарушенной речи путем перевода ее с одного уровня реализации на другой, более высокий, осознанный и произвольный, является продуктивным при данной форме афазии.

Таким образом, основными задачами логопедической работы при семантической афазии являются: преодоление импрессивного аграмматизма, расширение лексического состава речи больного; уточнение в памяти больного значений синонимов, антонимов и омонимов и многозначности слова и словосочетания; преодоление трудностей нахождения названий предметов.

Семантическая афазия – разновидность неврологического заболевания, связанного с нарушением вербального аппарата, речевыми способностями у пациентов. Основная причина – органическая травма головного мозга. Больные вполне понимают значение несложных фраз в составе из 7-12 элементов, и даже речь (диалогическая, спонтанная, автоматизированная) пребывает в норме. Но прослеживается забывчивость, невозможность улавливания деталей сказанного, отсутствие понимания прочитанного текста (даже простого, короткого).

Семантическая афазия входит в синдром поражения функций коры доминантного полушария головного мозга, преимущественно в нижней теменной части (поле по Бродману – 39-40). У некоторых пациентов может наблюдаться поражение височной, затылочной доли коры мозга. Особенность данного вида афазии – нарушение восприятия (понимания) речи, логико-грамматических конструкций.

В целом, многие функции речевого аппарата сохраняются, поэтому даже если пациент и забудет отдельное слово в предложении, то может быстро вспомнить, но при подсказке со стороны, и в последующей речи подменять слова другими в разговоре уже не станет. Хотя при пересказе даже короткого текста начинают прослеживаться явные дефекты.

Больной вполне хорошо осознаёт и бегло произносит отдельные слова в контексте, но чтение предложений становится замедленным и происходит по слогам. Понимание же написанных предложений дается легче, ведь пациенты могут вернуться к прочитанному и быстро вспомнить. На слух же текст начинает восприниматься с трудом. Предложения звучат обрывисто.

Внутри них явно отсутствует связь. Пациент может пропускать предлоги, местоимения, служебные слова и наречия, необходимые для воспроизведения конструкций в родительном падеже либо с целью отражения пространственных взаимоотношений между объектами.

При семантической афазии страдает зрительно пространственный гнозис, поэтому больные начинают испытывать трудности при расположении букв в слове в правильной последовательности. Например, сложить слово из отдельных букв разрезной азбуки уже не могут.

Справка! Особенность семантической формы афазии – неспособность пациентов придать смысловое значение окончаниям, суффиксам, наречиям, предлогам в предложении (сверху, за, перед, под, снизу). Например, сложны для понимания фразы – брат отца, сестра мужа, сын дочери, троюродные братья; или трудно произвести на бумаге квадрат вверху треугольника, в круге – прямоугольник.

Классификация заболевания

Афазия семантическая – неспособность понимания сравнительных словосочетаний, утрата ориентации в сравнении пациентами, например – Нина выше Юли. С учётом лингвистических, психологических, анатомических особенностей распознавания речи семантическая афазия классифицируется на следующие отдельные виды:

• моторная;
• акустико-гностическая;
• амнестико-семантическая;
• акустико-семантическая;

В случае прогрессирования патологии возможно совмещение сразу нескольких форм болезни при поражении иной зоны головного мозга. Например, при повреждении сосуда в теменной части (в нижнем отделе) наблюдается совместное развитие семантической, эфферентно-моторной и амнестико семантической афазии.

Причины проявления

Семантическая афазия возникает при поражении сосудов головного мозга, на фоне инсульта (ишемический, геморрагический). Другие причины:

1. болезнь Пика, Альцгеймера;
2. травма, механическое повреждение головного мозга;
3. энцефалит, менингит с воспалительным течением;
4. оперативно-хирургическое вмешательство на зоны головы;
5. онкология, развитие опухолевидного процесса в отделах мозга.

В группу риска входят пожилые люди от 55 лет, страдающее церебральным атеросклерозом, гипертонией, ревматоидным пороком сердца, заболеваниями ЦНС.

Признаки и симптомы заболевания

Диагностика болезни

Диагностировать семантическую афазию врачам бывает затруднительно, поскольку клинически симптомы схожи с иными неврологическими заболеваниями и формами афазии ( , акустико-мнестическая).

Семантическая афазия – редкое явление среди всех известных форм. При этом клиника очаговых поражений головного мозга не всегда прослеживается. Речь у больных, на первый взгляд, вполне выразительная. Нарушения в произношении фраз, предложений отсутствуют. При этом может долго сохраняться автоматизированная речь.

Справка! Отличительной чертой амнестико-семантической афазии является периодическое возникновение нарушений при повторении длинных сложносочинённых по структуре предложений.

Основные методы обследования для выявления патологии:

1. анализ крови (клинический, общий);
2. УЗИ шейных сосудов;
3. пункция со взятием спинномозговой жидкости;
4. логопедическое, нейропсихологическое обследование;
5. дуплексное сканирование сосудов головного мозга;
6. ангиография;
7. тесты на выявление степени отклонений устной, письменной речи и памяти на слух.

Диагностика – дифференциальная. Важно отличить афазию от заболеваний со схожими симптомами: деменция, дизартрия, дизлалия, акалькулия, .

Важно! При отклонениях в произношении звуков и интеллектуальных возможностей у человека, нарушении речевых функций выявить своими силами диагноз практически невозможно.

Постановкой занимается, зачастую, целый консилиум врачей с немалым опытом в работе, при лечении пациентов с подобными нарушениями функций головного мозга. Важно выявить отличия патологии от других схожих заболеваний и понять, например, почему семантическая афазия часто сопровождается акалькулией при проявлении.

Цель терапии – восстановить по-максимуму речь, поэтому в основе – медикаменты. Основные группы:

• ноотропные средства (Фезам, Пирацетам);
• статины (Аторвастатин, Липримар, Торвакард);
• тромболитические медикаменты (Метализе, Актилизе);
• витамины (рибофлавин, Пиридоксин, Тиамин);
• кроворазжижающие (Ксарелто, Фраксипарин, Гепарин, Прадакса);
• мочегонные (Диакарб, Фуросемид, Лазикс);
• стероидные (Преднизолон);
• тромборастворяющие (Актилизе).

В дополнение могут быть назначены противовоспалительные препараты (Актовегин, пиридоксина гидрохлорид), для улучшения метаболических процессов в структурах мозга.

Заметка! Методы народной медицины абсолютно не эффективны, поскольку на речь при афазии положительно повлиять не могут.

Операция при семантической афазии назначается в случае онкологии, мозгового кровоизлияния, выявления локальных опухолевидных очагов. Показания к проведению хирургического вмешательства:

1. аневризма сосудов головного мозга;
2. абсцесс тканей;
3. атеросклероз с поражением сонных артерий, сужением просвета сосуда бляшками.

При кровоизлиянии возможно проведение трепанации черепа, при атеросклеротических бляшках – метод эндартерэктомии.

Лечение не будет полным без логопедии и это – основа воздействия при подобном неврологическом заболевании. Цель – восстановление письменной и устной речи, проведение коррекционной работы при семантической афазии по закреплению лингвистических навыков у больных, упражнения и процедуры по восстановлению пораженных участков мозга. В дополнение:

• физиопроцедуры с подачей электроимпульсов для стимуляции мускулатуры;
• биоуправление для воздействия на мускулы речевого аппарата;
• иглорефлексотерапия для коррекции, восстановления эфферентных звеньев в речи.

Профилактика

Не допустить развития семантической афазии – значит для пациентов (особенно в пожилом возрасте):

1. держать под контролем показатели артериального давления и всегда под рукой – прибор для измерения;
2. своевременно лечить заболевания гипертонического характера (сахарный диабет, атеросклероз, мерцательная аритмия);
3. выявлять опухоль на раннем этапе, проходить терапию;
4. корректировать углеводный обмен, если выявлен сахарный диабет;
5. проводить вакцинацию от вирусной, бактериальной инфекции в случае поражения головного мозга.

Семантическая афазия характеризуется, как сложное расстройство речевых функций, когда при лечении требуется помощь близких родственников, узкоспециализированных врачей (логопед, невролог, невропатолог, онколог). Пациенты должны неукоснительно соблюдать все рекомендации и назначения.

В целом, прогноз при семантической афазии благоприятный. Хотя вряд ли можно надеяться на полное излечение при серьезных отклонениях в речевом развитии у детей до 5 лет (в случае врождённых дефектов) либо у пожилых пациентов после 55 лет. Степень восстановления речи будет полностью зависеть от размеров, места локализации патологического очага в коре головного мозга. Прогноз гораздо хуже, если сильно сдавлены речевые центры мозга, а проведение операции, зачастую, чревато осложнениями, побочными явлениями:

• нагноение (инфицирование) ран;
• развитие анемии;
• большие кровопотери;
• необратимое обездвиживание верхних (нижних) конечностей;
• вспышки новых неврологических очагов на фоне повреждения соседствующих структур мозга.

В сложных случаях семантическая афазия чревата летальным исходом. По сути, это – неизлечимая патология, трудно поддающаяся диагностике и лечению. Большую роль играют родственники пациента. На исход лечения повлияет их отношение, забота, любовь, понимание.

К сожалению, нередко люди уже в молодом возрасте испытывают трудности в речи, но не спешат обращаться к врачам, игнорируют симптомы. А ведь афазия – медленно прогрессирующая патология. Последствия могут быть довольно серьезными.

1. Восстановление понимания пространственных отношений.

2. Восстановление понимания грамматических структур.

3. Восстановление понимания сравнительных понятий.

4. Восстановление понимания логических отношений в предложении и в связном высказывании.

На первой стадии обучения проводится работа внеречевого характера. В случаях тяжелого нарушения пространственного гнозиса работу полезно начинать с приема узнавания нарисованных геометрических фигур разной сложности путем сличения заданного образца с рядом других образцов (контрольных).

Активный зрительный анализ фигур, направленный на поиск одинаковых в пространственном отношении элементов, помогает сконцентрировать внимание больного на осознании пространственных отношений предметов, их элементов. От узнавания пространственно-ориентированных фигур можно переходить к заданиям, в которых требуется воспроизведение фигур по образцу: сначала срисовывание, затем конструирование фигуры из элементов (палочек, спичек, кубиков и т.п.).

Вся работа сначала ведется по рисованному образцу, без концентрации внимания на специальных словах, обозначающих пространственные отношения (вверх, вниз, направо, налево и т. п.). Осознанное отношение к этим словам и их связи с определенными действиями вводится позже, когда к образцу присоединяется и речевая инструкция («положите палочку направо, а другую – наверх» и т. д.).

При этих же заданиях параллельно отрабатываются сравнительные понятия «меньше – больше», «темнее – светлее» с опорой па взаимоот-ношения реальных предметов пли элементов конструкций, которые выполняются больными.

После этих заданий можно переходить к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве.

Описанная система приемов (и упражнений), предусматривающих восстановление осознания пространственных отношений предметов, схемы тела, и постепенный перевод этих действий на речевой уровень создают благоприятную почву, на которой можно начинать работу по восстановлению понимания сложных логико-грамматических структур речи.

На второй стадии лучше всего начинать работу с восстановления общего понимания письменного текста без специальной работы над пониманием определенных логико-грамматических формулировок. С этой целью используется прием анализа предложения с опорой на соответствующую сюжетную картинку (или ее часть). Этот прием и ряд соответствующих упражнений к нему помогают восстановлению понимания у больного тесной связи грамматической формы слова с его значением и определенной ситуацией.

Далее в этой системе приемов используется работа с предметными картинками. В этом случае также предметом осознания является грамматическая форма слова. Больному даются устные задания, в которых слово-наименование того или другого предмета все время меняет свое грамматическое оформление. В этих заданиях внимание больного фиксируется на изменении грамматической формы одного и того же слова в зависимости от изменения ситуации, словесное выражение подкрепляется картинкой и соответствующим действием больного.

Отрабатываемый материал закрепляется в письме. Больной должен заполнить пропущенные места в предлагаемых ему предложениях одним и тем же словом, но в соответствующем падеже. В других упражнениях больной должен обнаружить и исправить ошибку. Тексты, над которыми идет работа, нужно постепенно увеличивать в объеме и усложнять по грамматическому строю.

Восстановление понимания логико-грамматических формулировок следует начинать с тех, которые пострадали в меньшей степени.

Третья стадия.

На первой стадии обучения уже была начата работа над пониманием сравнительной конструкции, на второй стадии необходимо продолжить эту работу, но уже сделав предметом сознания не взаимоотношения реальных предметов, а слова, обозначающие эти отношения.

Восстановление значений таких понятий, как «больше – меньше», «толще – тоньше», «светлее – темнее» и т.д. нужно обязательно начинать с уровня материализованной формы действия. Только действия с реальными предметами или схемами, отображающими смысл отрабатываемых слов, могут привести больного к пониманию значения этих слов.

С этой целью в работу вводят сначала прием классификации предметов по заданному абсолютному признаку. Каждая группа предметов обозначается соответствующим словом, отражающим выделенный признак; слова записываются парами в тетрадь под соответствующими рисунками.

Отрабатываемые таким образом сравнительные понятия закрепляют в ряде упражнений. Например, больным предлагается путем сравнения реальных (или нарисованных) предметов ответить на вопрос: «Что светлее?», «Что короче?» или «Что толще?» и т.д.; позже, наоборот, больные должны уже уметь самостоятельно выделить у данных им групп предметов общий признак, провести на его основании сравнительный анализ всех предметов, разделить их на группы и обозначить соответствующими словами, отражающими относительность выделенного признака.

Восстановление понимания предлогов и их значения в вербальном контексте лучше всего начинать с восстановления восприятия пространственных отношений предметов. Работа должна идти в направлении постепенного абстрагирования от пространственных взаимоотношений конкретных предметов с последующим обобщением и схематизированием этих отношений и переводом их на речевой уровень.

Обучение начинается с манипуляций с конкретными предметами в пространстве по заданному образцу. Образец постоянно меняется, в соответствии с этим меняется и положение предметов в руках больного. После манипуляций с предметами больной выполняет задания, в которых от него требуется активное вычленение из окружающей обстановки нескольких пар предметов, пространственное расположение которых относительно друг друга соответствует образцу.

После ряда подобных заданий можно переходить к работе над обобщением и схематизированием пространственных взаимоотношений предметов. С этой целью больному предлагается нарисовать схему, соответствующую заданному образцу, в которой должно быть отображено пространственное расположение предметов относительно друг друга.

После отработки этого действия больному даются уже схемы, по которым он должен найти в окружающей обстановке несколько пар предметов с соответствующим пространственным расположением.

Только после такой развернутой и последовательной работы, направленной на восстановление осознанного анализа отношений предметов в пространстве, можно переходить к формулированию пространственных отношений в речи с помощью соответствующих конструкций с предлогами. В этот период обучения осуществляется ряд упражнений, в которых больной выполняет задания по речевой инструкции.

Предыдущая работа позволяет перейти на четвертую стадию обучения – к восстановлению понимания сложной и тесной связи грамматической структуры речи и смысла.

Научить больного умению ставить вопросы к словам внутри предложения – это значит научить его пониманию взаимосвязи слов друг с другом, пониманию смысла предложений и целых высказывании. К этой цели можно попытаться подойти с помощью отработки умения больного ставить вопросы по смыслу в предложениях с недостаточной (незаконченной) информацией. Предложения произносятся педагогом обязательно с продолжающейся интонацией, на фоне которой у больного легче может возникнуть нужный вопрос.

Позже отрабатываемая таким образом связь переносится на уровень письменной речи, в которой эта связь фиксируется и осознается больным. После отработки этого умения необходимо давать больному письменные упражнения (без предварительной устной отработки) с пропущенными словами, вместо которых стоит связанный с искомым словом вопрос.

На первой стадии обучения больных обучают пониманию «левого» и «правого» и умению ориентироваться в реальном пространстве - в нахождении своей палаты, кабинета врача, комнаты для занятий сначала одним путем, а затем и другими путями (с целью обобщения умения ориентироваться в отношении заданных объектов, в данном случае комнат). Работа начинается с воспроизведения пространственно ориентированных различных геометрических фигур с осознанием их главных элементов, указывающих на их пространственную ориентированность. После воспроизведения больных переводят к конструированию по образцу различных фигур; проводятся их сопоставительный анализ, словесное обозначение пространственной направленности деталей и т. д.

Позже вводится оречевление этих действий с рисунками и сконструированными фигурами («Положите палочку справа, а эту наверх», «Где лежит красная палочка?» и т. д.).

Восстановление осознания схемы тела начинается с восстановления осознания роли и положения правой руки. Для этого в правую руку больного вкладывается какой-либо рабочий предмет (карандаш, тетрадь, расческа, ключ, ложка и т. д.). Больные привыкают к ощущению предмета в правой руке, и от этого ощущения восстанавливается осознание ее ведущей роли и понятия «правая ведущая рука». Выполнение любых упражнений на ориентировку в пространстве начинается с обращения внимания больного на правую руку как на точку отсчета в пространственной ориентировке. От понимания места и роли правой руки легко происходит переход к пониманию наличия и роли левой руки, левой и правой половины тела; левой и правой части пространства ит. д.

После отработки представлений о схеме тела и понимания «правого» и «левого» в пространстве переходят к обучению больного передвигаться по комнате и по этажам клиники. Начинается работа с реального прохождения пути, а затем его схематического изображения. Позже работа проводится наоборот - начинается с рисования схемы прохождения знакомого пути по мысленному образу, а затем ее реализация (рис. 9).

Описанная работа обычно ведется длительно, с четким выполнением всей системы приемов.

После этого переходят к работе со схемами, изображающими пространственное расположение предметов. Сначала работа ведется по образцу. Процедура следующая:

1) больному дается образец из двух реальных предметов, которыми педагог манипулирует, располагая их в разных пространственных взаимоотношениях. Больной должен с помощью своих предметов воспроизводить образцы. Затем все пространственные взаимоотношения предметов зарисовываются в виде схемы.

2) после длительной невербальной работы начинается переход к работе над обобщением и схематизированием пространственных взаимоотношений предметов. С этой целью больному предлагается нарисовать схемы, соответствующие заданным образцам (из реальных предметов).

После такой развернутой и длительной работы по восстановлению осознанного анализа взаимоотношений предметов в пространстве переходят к формулированию этих отношений в речи с помощью определенных синтаксических конструкций. Эта работа проводится уже на второй стадии обучения.

Задачей третьей стадии является восстановление понимания конструкций с предлогами. На этом этапе обучения нужно довести до сознания больных фактор относительности пространственного расположения предметов, который требует учета, по крайней мере, двух компонентов: с одной стороны, пространственное расположение предметов можно установить лишь при наличии другого предмета и именно по отношению к нему, с другой стороны, в каждой данной ситуации всегда один предмет (тот, положение в пространстве которого определяется) главный, а второй предмет (относительно которого рассматривается положение в пространстве главного предмета) второстепенный. Употребление некоторых предлогов {под и над, к и о/и и др.) находится в прямой зависимости от понимания этого фактора. Например, пространственные отношения двух предметов (стол - лампа) можно выразить в речи двояким образом: 1) лампа висит над столом, 2) стол стоит под лампой. В первой фразе главный предмет лампа, а во второй - стол.

Целая серия упражнений проводится с целью дальнейшего осознания связи предлогов с определенными пространственными отношениями предметов (рис. 11).

Больные подписывают соответствующие предлоги под Данными схемами и наоборот, поданным предлогам создают нужные схемы - выражение в устной и письменной фразе

заданных пространственных схем. Очень полезны упражнения с сюжетными картинками, на которых изображенй предметы в пространстве. Положение их отмечается стрелками, которые обозначаются соответствующими предлогами, и наоборот, вписанные в картинки предлоги больные обозначают соответствующими стрелками.

Все приобретенные таким образом знания переводятся на уровень абстракции от конкретных предметов. С этой целью выполняются упражнения с отвлеченными понятия-ми («поставить крест под кругом», «треугольник в квадрате» и т. д.).

Итак, поражение височных отделов коры мозга - зоны Вернике (22-е поле, по Бродману) и коры второй височной извилины (21-е и 37-е поля) ведут к выпаде­нию соответственно таких факторов, как фонематичес­кий слух, слухоречевая память, сужение объема вос­приятия, нарушение зрительных предметных образов. На основе этих центральных дефектов возникало на­рушение понимания значений отдельных слов, и в первом случае вторично, а во втором первично - по­нимания предложении и высказываний. Нарушение понимания слов в первом случае наступало из-за де­фектов четкого и константного восприятия звуковой структуры слова, в результате чего больные начинают смешивать близко звучащие слова и возникающие на этой основе парагнозии лежат в основе непонимания значений слов. Во втором случае этот же симптом не­понимания значений слов возникает по крайней мере по трем причинам: из-за нарушения восприятия, но уже со стороны его объема, из-за дефектов слухоречевой памяти и в связи с нарушением уровня зрительных предметных образов. Совсем иной характер обнаруживает симптом на­рушения понимания речи при семантической афазии, возникающей при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария. В этом случае понимание отдельных слов остается сохранным, обнаруживая лишь некоторое сужение многозначности слов и неко­торое смещение их значений. Механизмом этой фор­мы афазии является нарушение способности симуль­танного восприятия элементов речи и способности размещения представлений во внутренних симультан­ных схемах. Поэтому этот дефект проявляется на уровне речи в невозможности или в затруднениях понимания логико-грамматических конструкций, кото­рые передают систему отношений слов, и понимание значения этих конструкций требует не только и не столько понимания значения отдельных слов, сколько одновременного внутреннего сопоставления включен­ных в предложение элементов и целостного понима­ния конструкции (предложения).

Известно, что предложения русского языка имеют различное грамматическое и синтаксическое строе­ние - они могут быть простыми и сложными. Слож­ные предложения делятся на разные синтаксические формы - прямые и косвенные, обратимые и необра­тимые, пассивные и активные, отрицательные и др. Синтаксические формы оказываются разными по труд­ности их перешифровки на единицы значения боль­ными с семантической афазией. Известно, что для полноценного понимания необходимо выделить ту си­стему отношений слов внутри фразы, которая невиди­ма простым глазом, но играет ведущую роль в сочета­нии с выделением и пониманием отдельных элементов фразы (Лурия, 1975). Существует и некая иерархия сложности в понимании содержания предложений, в зависимости от их конструкций. Легче всего понима­ются простые конструкции. Из сложных конструкций легче понимаются необратимые конструкции, по всей вероятности, потому, что в словах этих конструкций имеется избыточная информация.

Приведем пример: Девочка моется мылом. Но нельзя сказать: «Мыло моется девочкой». Белье стира­ется женщиной. Но нельзя - «Женщина стирается бельем». Еще труднее идет понимание таких конструкций, как: Земля освещается солнцем - «Солнце осве­щается землей». Берег омывается морем - «Море омывается берегом». Совсем трудно понимается зна­чение обратимых конструкций: Петя ударил Колю. Кто драчун?

Следующий пласт синтаксических конструкций также представляет трудности для перешифровки. Это так называемые косвенные конструкции: «Петю ударил Коля. Кто драчун?», «Полем прошла девочка» и т. д.

Большую сложность для понимания этими больны­ми представляют и атрибутивные конструкции роди­тельного падежа (брат отца, сын полка), предложные (земля под небом, метро под землей; в словах «земля» и «небо» заложена избыточная информация и знакомая ситуация, поэтому такие предложения могут быть поняты, так как земля всегда под небом). А вот задачу показать «треугольник под квадратом» больные решить не в состоянии, так как они не понимают взаимоотно­шений этих слов.

Отдельные слова и их предметная отнесенность хорошо понимаются больными, но нарушается способ­ность уловить их соотношения внутри конструкций и понять в целом ее содержание. Эти больные могут понять, о чем (о ком) идет речь, но вот что говорит­ся - не понимают.

В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазии при этой форме афазии нет нарушений пред­метной отнесенности слова. Эти больные не могут перейти из плана вещественных ситуаций в план грам­матический. Слово выпадает из системы грамматичес­ких понятий и воспринимается только как носитель непосредственного значения. Будучи не в состоянии осознать грамматические отношения слов во фразе, больной оказывается и не в состоянии понять сложно построенную письменную или устную речь, несмотря на полную сохранность сенсомоторных ме­ханизмов.

Восстановительное обучение больных с семантичес­кой афазией прежде всего должно быть направлено на преодоление дефектов гностической сферы, дефектов симультанного восприятия и восприятия «левого» и «правого», взаимоотношений предметов в пространстве. Это и является центральной задачей обучения этих больных, а целью - восстановление понимания слож­но построенной речи, понимания различных синтакси­ческих конструкций русского языка.

На первой стадии обучения больных обучают по­ниманию «левого» и «правого» и умению ориентиро­ваться в реальном пространстве - в нахождении сво­ей палаты, кабинета врача, комнаты для занятий сначала одним путем, а затем и другими путями (с целью обобщения умения ориентироваться в отно­шении заданных объектов, в данном случае комнат). Работа начинается с воспроизведения пространствен­но ориентированных различных геометрических фи­гур с осознанием их главных элементов, указываю­щих на их пространственную ориентированность. После воспроизведения больных переводят к конст­руированию по образцу различных фигур; проводят­ся их сопоставительный анализ, словесное обозначе­ние пространственной направленности деталей и т. д.

Позже вводится оречевление этих действий с ри­сунками и сконструированными фигурами («Положи­те палочку справа, а эту наверх», «Где лежит красная палочка?» и т. д.).

Восстановление осознания схемы тела начинается с восстановления осознания роли и положения правой руки. Для этого в правую руку больного вкладывается какой-либо рабочий предмет (карандаш, тетрадь, рас­ческа, ключ, ложка и т. д.). Больные привыкают к ощу­щению предмета в правой руке, и от этого ощущения восстанавливается осознание ее ведущей роли и поня­тия «правая ведущая рука». Выполнение любых упраж­нений на ориентировку в пространстве начинается с обращения внимания больного на правую руку как на точку отсчета в пространственной ориентировке. От понимания места и роли правой руки легко происхо­дит переход к пониманию наличия и роли левой руки, левой и правой половины тела; левой и правой части пространства и т. д.

После отработки представлений о схеме тела и понимания «правого» и «левого» в пространстве пере­ходят к обучению больного передвижение по комнате и по этажам клиники. Начинается работа с реального прохождения пути, а затем его схематического изобра­жения. Позже работа проводится наоборот - начинается с рисования схемы прохождения знакомого пути по мысленному образу, а затем ее реализация. Описанная работа обычно ведется длительно, с четким выполнением всей «системы приемов».

После этого переходят к работе со схемами, изоб­ражающими пространственное расположение предме­тов. Сначала работа ведется по образцу. Процедура следующая:

1) больному дается образец из двух реальных пред­метов, которыми педагог манипулирует, распола­гая их в разных пространственных взаимоотноше­ниях. Больной должен с помощью своих предметов воспроизводить образцы. Затем все простран­ственные взаимоотношения предметов зарисовы­ваются в виде схемы;

2) после длительной невербальной работы начинает­ся переход к работе над обобщением и схематизи­рованием пространственных взаимоотношений предметов. С этой целью больному предлагается нарисовать схемы, соответствующие заданным образцам (из реальных предметов).

После такой развернутой и длительной работы по восстановлению осознанного анализа взаимоот­ношений предметов в пространстве переходят к фор­мулированию этих отношений в речи с помощью оп­ределенных синтаксических конструкций. Эта работа проводится уже на второй стадии обучения.

Задачей третьей стадии является восстановление понимания конструкций с предлогами. На этом этапе обучения нужно довести до сознания больных фактор относительности пространственного расположения предметов, который требует учета по крайней мере двух компонентов: с одной стороны, пространственное расположение предметов можно установить лишь при наличии другого предмета и именно по отношению к нему, с другой стороны - в каждой данной ситуации всегда один предмет (тот, положение в пространстве которого определяется) главный, а второй предмет (относительно которого рассматривается положение в пространстве главного предмета) второстепенный. Употребление некоторых предлогов (под и над, к и от и др.) находится в прямой зависимости от понимания этого фактора. Например, пространственные отноше­ния двух предметов (стол - лампа) можно выразить в речи двояким образом: 1) лампа висит над столом, 2) стол стоит под лампой. В первой фразе главный пред­мет лампа, а во второй - стол.

Целая серия упражнений проводится с целью даль­нейшего осознания связи предлогов с определенными пространственными отношениями предметов. Больные подписывают соответствующие предлоги подданными схемами и, наоборот, по данным предло­гам создают нужные схемы, выражение в устной и письменной фразе заданных пространственных схем. Очень полезны упражнения с сюжетными картинка­ми, на которых изображены предметы в пространстве. Положение их отмечается стрелками, которые обозначаются соответствующими предлогами, и, наоборот, вписанные в картинки предлоги больные обозначают соответствующими стрелками.

Все приобретенные таким образом знания перево­дятся на уровень абстракции от конкретных предме­тов. С этой целью выполняются упражнения с отвле­чёнными понятиями («поставить крест под кругом», «треугольник в квадрате» и т. д.).

Принципы восстановления, изложенные выше, сохраняются и при восстановлении понимания всех других логико-грамматических конструкций: обучение идет от восстановления пространственных взаимоот­ношений предметов с постепенным переводом дей­ствия на речевой уровень.

Как первая, так и вторая стадии обучения обеспе­чивают создание основы для восстановления понима­ния тех логико-грамматических конструкций, связь которых с восприятием пространственных отношений не бросается в глаза, но тем не менее имеет место. Поэтому восстановление понимания таких речевых структур, как атрибутивный родительный падеж, срав­нительные конструкции и др., начинается сразу на речевом уровне, но лишь после и на основе восстанов­ления процесса анализа реальных пространственных отношений. Задачей здесь является восстановление осознанного анализа отношений и связей между сло­вами внутри фразы. Только такое осознанное отноше­ние к грамматической структуре высказывания может создать условия для понимания речи.

Обнаружить и уточнить связи и отношения слов во фразе можно путем правильной постановки соответствующих вопросов к каждому слову внутри фразы.

С этой целью больного обучают сначала выполне­нию серии операций, которые постепенно приводят его к пониманию взаимоотношений слов. Больного учат разбору предложения по частям предложения, опира­ясь на их смысловую роль в нем, и только потом свя­зывают смысловую роль слова в предложении с его грамматической формой. Сначала выделяется главное слово в предложении, являющееся объектом, о котором идет речь, затем выделяется слово, обозначающее дей­ствие предмета, затем - слова, определяющие глав­ный предмет со стороны его качеств, и т. д. Эти разбо­ры помогают больному понять смысловые связи слова внутри предложения.

После этого поочередно опускаются отдельные слова предложения, без которых мысль, выраженная в нем, остается незаконченной и даже непонятной. Эта незаконченность информации вызывает необходимость постановки нужного вопроса. Так, например, больно­му устно сообщается: «...интересную лекцию прочитал сегодня!» Больной невольно спрашивает: «Кто?» Тог­да его внимание фиксируется на этом вопросе, пред­ложение записывается, и записывается этот возник­ший вопрос над соответствующим словом, и т. д.

После этого проводится серия упражнений, в кото­рых объединяются смысловой и грамматический (по частям предложения) разбор предложения, проводятся и упражнения, в которых от больных требуется соста­вить предложение, соответствующее заданным связям, между словами». Для этого дается структура предложе­ния в форме взаимосвязанных вопросов: кто? что делает? (сделал?) чем? (что? где?). («Мальчик нарисо­вал корабль красками».) Подобная работа облегчает восстановление понимания таких сложных конструкций, как атрибутивный родительный падеж. В этом случае сначала проводится смысловой, а потом грамматичес­кий анализ с постановкой нужных вопросов к отдель­ным словам конструкции. Однако необходимо еще и раз­вертывание этой конструкции, дополняя ее словом, уточняющим смысл и взаимоотношения между данны­ми словами фразы. Процесс понимания такого рода грамматических конструкций принимает осознанный и развернутый характер. Дано: брат отца. Это кто? Рас­суждения и операции, больного:

1. «Кто? Брат, о нем говорится в предложении. Кто? Брат».

2. «Отца, характеристика брата. Брат какой... нет, не подходит. Брат чей? Отцовский, отца. Какого? Мо­его. Ага! Брат мой... моего отца. Кто? Брат. Чей? Мой, нет, моего отца. Ага! Это мой дядя».

Так, с помощью описанной методики восстанавли­вается понимание и других сложных логико-грамма­тических конструкций речи.

Восстановительное обучение, направленное на внутрисистемную перестройку нарушений речи путем перевода ее с одного уровня реализации на другой, более высокий, осознанный и произвольный, является продуктивным при данной форме афазии.

Лабораторное занятие №2.