Коррекционная работа при моторной афазии. Афазия

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии - схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5-6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах - 30-40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три - пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45-50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

Проблема компенсации.

Мозг обладает важным свойством – способностью к компенсации, это позволяет предположить, что возвращение больному с афазией речи в принципе возможно. Используют два вида компенсаторных механизмов: прямой и обходной пути. Соответственно в обучении применяют два вида направленного воздействия.

Первый вид – прямые растормаживающие методы работы. Используются на начальной стадии и рассчитаны на использование резервных возможностей. В результате поражения произошли нейродинамические изменения в КГМ (скорости, активность, координированность протекания нервных процессов). Данные методы способствуют выходу нервных клеток из состояния временного угнетения.

Второй вид направленного воздействия подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи, причем те из них, которые не были ведущими до заболевания. Формирование «обходного» пути осуществляется за счет привлечения других афферентаций. Например, при преодолении артикуляторной апраксии часто используют оптико-тактильный метод. Подключаются оптико-тактильные внешние опоры, которые в онтогенезе были дополнительными, а не основными.

Прямые методы рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных хорошо упроченных навыков. Обходные методы предполагают произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Пострадавшая функция теперь будет реализовываться новым, непривычным для больного способом.

Принципы восстановительного обучения при афазии (Э.С. Бейн).

Учет этапа или стадии восстановления речевых функций.

На раннем этапе работа ведется при относительно пассивном участии больного. На более поздних этапах восстановления речи больному объясняют структуру, план занятия, поставленные перед ним задачи.

Учет первично – нарушенной предпосылки, нейропсихологического фактора, лежащего в основе той или иной формы афазии. Исходя из этого, ставятся дифференцированные задачи обучения и подбираются дифференцированные методы обучения.

Принцип системности опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесной взаимосвязи. Логопедическое воздействие при любой форме афазии направлено на все стороны речи, поскольку независимо от того, какая предпосылка нарушена, расстраиваются экспрессивная речь, понимание, чтение и письмо.

Восстановление словесных понятий.

При всех формах афазии больные затрудняются в выборе лексических средств языка. Наблюдаются бедность словарного запаса, вербальные парафазии.

Принцип контроля сформулирован П.К. Анохиным, Н.А. Бернштейном и А.Р.Лурией и исходит из положения, лишь постоянный поток обратной сигнализации обеспечивает сличение действия с программой и своевременное исправление ошибок. Лишь при понимании больным своих ошибок можно создать условия для контроля за речью, коррекцией вербальны, литеральных парафазий и планом повествования. Контроль за речью становится предметом сознания больного.

Принцип личностно-ориентированного подхода.

Больной на всех этапах испытывает чувство бессилия в преодолении речевых нарушений и изменении социального статуса. Преодоление состояния депрессии и воспитание в больном установки на восстановление речевой функции – первоочередная задача логопеда.

Принцип коммуникативной направленности.

Коррекционное обучение исходит из задач восстановления коммуникативной функции речи, а не устранения проявлений определенных симптомов. Необходимо максимально облегчить больному общение с людьми в разных ситуациях.

Принцип использования внешних опор.

Необходимо использовать систему развернутых внешних средств, которые программируют то или иное речевое действие, впоследствии содействуют его интериоризации и развивают самоконтроль у больных с афазией.

Принцип комплексности.

Восстанавливать необходимо не только нарушенные речевые функции, но и неречевые высшие функции, т.к. доказано стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию.

Методические требования к материалу:

Материал не должен «загружать» внимание больного. Работа ведется на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления умения говорить и понимать объем материала увеличивается.

Сложность вербального материала должна соответствовать возможностям больного (фонетика, длина слов, длина фраз, текста).

Материал должен быть эмоционально насыщен. Следует опираться на личностные и профессиональные предпочтения больного. Тема занятия должна стимулировать положительные эмоции.

Эффективность восстановительного обучения при афазии зависит от следующих факторов:

Место и объем очага поражения. При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии или травмы головы. Афазия у детей 5-6 лет преодолевается быстрее, чем у школьников и взрослых.

Форма афазии и степень тяжести проявлений

Наличие признаков левшества

Сроки начала восстановительного обучения

Общее соматическое состояние

Возможность организации амбулаторных занятий

Преморбидный уровень

Взаимоотношения с родственниками

Все это факторы, обеспечивающие длительность, систематичность логопедических занятий.

Организация коррекционной работы.

Коррекционно-развивающая работа начинается с первых недель и дней после инсульта или после травмы по разрешению врача и под его контролем. Чем раньше началось восстановительное обучение, тем менее вероятна фиксация патологических симптомов. Восстановление речи – это длительный процесс упорных систематических занятий при максимальной настойчивости не только логопеда, но и самого больного.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых проявлений афазии у каждого конкретного больного, и т.д. на раннем этапе 2 раза в день по 10 -15 минут, на поздних каждый день или не менее трёх раз в неделю по 30 -40 минут. Возможны групповые занятия по 45 – 50 минут, но с одинаковыми нарушениями и не более 5 человек. Огромная роль принадлежит разъяснительной работе с близкими и родными больного.

Семантическая афазия – разновидность неврологического заболевания, связанного с нарушением вербального аппарата, речевыми способностями у пациентов. Основная причина – органическая травма головного мозга. Больные вполне понимают значение несложных фраз в составе из 7-12 элементов, и даже речь (диалогическая, спонтанная, автоматизированная) пребывает в норме. Но прослеживается забывчивость, невозможность улавливания деталей сказанного, отсутствие понимания прочитанного текста (даже простого, короткого).

Семантическая афазия входит в синдром поражения функций коры доминантного полушария головного мозга, преимущественно в нижней теменной части (поле по Бродману – 39-40). У некоторых пациентов может наблюдаться поражение височной, затылочной доли коры мозга. Особенность данного вида афазии – нарушение восприятия (понимания) речи, логико-грамматических конструкций.

В целом, многие функции речевого аппарата сохраняются, поэтому даже если пациент и забудет отдельное слово в предложении, то может быстро вспомнить, но при подсказке со стороны, и в последующей речи подменять слова другими в разговоре уже не станет. Хотя при пересказе даже короткого текста начинают прослеживаться явные дефекты.

Больной вполне хорошо осознаёт и бегло произносит отдельные слова в контексте, но чтение предложений становится замедленным и происходит по слогам. Понимание же написанных предложений дается легче, ведь пациенты могут вернуться к прочитанному и быстро вспомнить. На слух же текст начинает восприниматься с трудом. Предложения звучат обрывисто.

Внутри них явно отсутствует связь. Пациент может пропускать предлоги, местоимения, служебные слова и наречия, необходимые для воспроизведения конструкций в родительном падеже либо с целью отражения пространственных взаимоотношений между объектами.

При семантической афазии страдает зрительно пространственный гнозис, поэтому больные начинают испытывать трудности при расположении букв в слове в правильной последовательности. Например, сложить слово из отдельных букв разрезной азбуки уже не могут.

Справка! Особенность семантической формы афазии – неспособность пациентов придать смысловое значение окончаниям, суффиксам, наречиям, предлогам в предложении (сверху, за, перед, под, снизу). Например, сложны для понимания фразы – брат отца, сестра мужа, сын дочери, троюродные братья; или трудно произвести на бумаге квадрат вверху треугольника, в круге – прямоугольник.

Классификация заболевания

Афазия семантическая – неспособность понимания сравнительных словосочетаний, утрата ориентации в сравнении пациентами, например – Нина выше Юли. С учётом лингвистических, психологических, анатомических особенностей распознавания речи семантическая афазия классифицируется на следующие отдельные виды:

моторная;
акустико-гностическая;
амнестико-семантическая;
акустико-семантическая;

В случае прогрессирования патологии возможно совмещение сразу нескольких форм болезни при поражении иной зоны головного мозга. Например, при повреждении сосуда в теменной части (в нижнем отделе) наблюдается совместное развитие семантической, эфферентно-моторной и амнестико семантической афазии.

Причины проявления

Семантическая афазия возникает при поражении сосудов головного мозга, на фоне инсульта (ишемический, геморрагический). Другие причины:

болезнь Пика, Альцгеймера;
травма, механическое повреждение головного мозга;
энцефалит, менингит с воспалительным течением;
оперативно-хирургическое вмешательство на зоны головы;
онкология, развитие опухолевидного процесса в отделах мозга.

В группу риска входят пожилые люди от 55 лет, страдающее церебральным атеросклерозом, гипертонией, ревматоидным пороком сердца, заболеваниями ЦНС.

Признаки и симптомы заболевания

Диагностика болезни

Диагностировать семантическую афазию врачам бывает затруднительно, поскольку клинически симптомы схожи с иными неврологическими заболеваниями и формами афазии ( , акустико-мнестическая).

Семантическая афазия – редкое явление среди всех известных форм. При этом клиника очаговых поражений головного мозга не всегда прослеживается. Речь у больных, на первый взгляд, вполне выразительная. Нарушения в произношении фраз, предложений отсутствуют. При этом может долго сохраняться автоматизированная речь.

Справка! Отличительной чертой амнестико-семантической афазии является периодическое возникновение нарушений при повторении длинных сложносочинённых по структуре предложений.

Основные методы обследования для выявления патологии:

анализ крови (клинический, общий);
УЗИ шейных сосудов;
пункция со взятием спинномозговой жидкости;
логопедическое, нейропсихологическое обследование;
дуплексное сканирование сосудов головного мозга;
ангиография;
тесты на выявление степени отклонений устной, письменной речи и памяти на слух.

Диагностика – дифференциальная. Важно отличить афазию от заболеваний со схожими симптомами: деменция, дизартрия, дизлалия, акалькулия, .

Важно! При отклонениях в произношении звуков и интеллектуальных возможностей у человека, нарушении речевых функций выявить своими силами диагноз практически невозможно.

Постановкой занимается, зачастую, целый консилиум врачей с немалым опытом в работе, при лечении пациентов с подобными нарушениями функций головного мозга. Важно выявить отличия патологии от других схожих заболеваний и понять, например, почему семантическая афазия часто сопровождается акалькулией при проявлении.

Цель терапии – восстановить по-максимуму речь, поэтому в основе – медикаменты. Основные группы:

ноотропные средства (Фезам, Пирацетам);
статины (Аторвастатин, Липримар, Торвакард);
тромболитические медикаменты (Метализе, Актилизе);
витамины (рибофлавин, Пиридоксин, Тиамин);
кроворазжижающие (Ксарелто, Фраксипарин, Гепарин, Прадакса);
мочегонные (Диакарб, Фуросемид, Лазикс);
стероидные (Преднизолон);
тромборастворяющие (Актилизе).

В дополнение могут быть назначены противовоспалительные препараты (Актовегин, пиридоксина гидрохлорид), для улучшения метаболических процессов в структурах мозга.

Заметка! Методы народной медицины абсолютно не эффективны, поскольку на речь при афазии положительно повлиять не могут.

Операция при семантической афазии назначается в случае онкологии, мозгового кровоизлияния, выявления локальных опухолевидных очагов. Показания к проведению хирургического вмешательства:

аневризма сосудов головного мозга;
абсцесс тканей;
атеросклероз с поражением сонных артерий, сужением просвета сосуда бляшками.

При кровоизлиянии возможно проведение трепанации черепа, при атеросклеротических бляшках – метод эндартерэктомии.

Лечение не будет полным без логопедии и это – основа воздействия при подобном неврологическом заболевании. Цель – восстановление письменной и устной речи, проведение коррекционной работы при семантической афазии по закреплению лингвистических навыков у больных, упражнения и процедуры по восстановлению пораженных участков мозга. В дополнение:

физиопроцедуры с подачей электроимпульсов для стимуляции мускулатуры;
биоуправление для воздействия на мускулы речевого аппарата;
иглорефлексотерапия для коррекции, восстановления эфферентных звеньев в речи.

Профилактика

Не допустить развития семантической афазии – значит для пациентов (особенно в пожилом возрасте):

держать под контролем показатели артериального давления и всегда под рукой – прибор для измерения;
своевременно лечить заболевания гипертонического характера (сахарный диабет, атеросклероз, мерцательная аритмия);
выявлять опухоль на раннем этапе, проходить терапию;
корректировать углеводный обмен, если выявлен сахарный диабет;
проводить вакцинацию от вирусной, бактериальной инфекции в случае поражения головного мозга.

Семантическая афазия характеризуется, как сложное расстройство речевых функций, когда при лечении требуется помощь близких родственников, узкоспециализированных врачей (логопед, невролог, невропатолог, онколог). Пациенты должны неукоснительно соблюдать все рекомендации и назначения.

В целом, прогноз при семантической афазии благоприятный. Хотя вряд ли можно надеяться на полное излечение при серьезных отклонениях в речевом развитии у детей до 5 лет (в случае врождённых дефектов) либо у пожилых пациентов после 55 лет. Степень восстановления речи будет полностью зависеть от размеров, места локализации патологического очага в коре головного мозга. Прогноз гораздо хуже, если сильно сдавлены речевые центры мозга, а проведение операции, зачастую, чревато осложнениями, побочными явлениями:

нагноение (инфицирование) ран;
развитие анемии;
большие кровопотери;
необратимое обездвиживание верхних (нижних) конечностей;
вспышки новых неврологических очагов на фоне повреждения соседствующих структур мозга.

В сложных случаях семантическая афазия чревата летальным исходом. По сути, это – неизлечимая патология, трудно поддающаяся диагностике и лечению. Большую роль играют родственники пациента. На исход лечения повлияет их отношение, забота, любовь, понимание.

К сожалению, нередко люди уже в молодом возрасте испытывают трудности в речи, но не спешат обращаться к врачам, игнорируют симптомы. А ведь афазия – медленно прогрессирующая патология. Последствия могут быть довольно серьезными.

Логопед, детская поликлиника г.Радужный, ХМАО-Югра.

Афазия- распад уже имеющихся навыков устной и письменной речи.

Афазия – системный распад экспрессивной или импрессивной стороны речи, высших психических функций личности и поведения пациента коркового генеза, которые наступают после 3 лет.

Когда говорят об афазии – это:

1. Расстройство речи с поражением коры головного мозга.

2. Системный распад психической деятельности.

3. Страдают произвольные и не произвольные функции речи.

4. Страдают речевые и не речевые процессы(агнозии, апраксии).

Причины афазии.

1. Сердечно-сосудистые заболевания, инсульты.

2. Воспалительные процессы мозга.

3. Черепно-мозговы травмы.

4. Опухоли коры головного мозга.

Формы афазии:

Три формы - моторные.

Афферентная моторная афазия.

Эфферентная моторная афазия.

Динамическая афазия.

Три формы – сенсорные.

Акустико-гностическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия

Семантическая афазия.

Самая распространенная и часто встречающаяся в практике - афферентная моторная афазия.

Это системный распад экспрессивной стороны речи и других высших психических функций личности, поведения пациентов.

В основе распада речи лежит кинестетическая апраксия. Нарушаются произвольные движения, а непроизвольные относительно сохранны.

Наблюдаются симптомы:

1. Распад артикулем (звуков, фонем) - замена одного звука на другой.

2. Распад фонематического слуха (не дифференцируют звуки близкие по способу и месту образования.

3. Распадается словарный запас.

4. Распад грамматической формы слова. (Маша пить молоко.)

5. Нарушаются все функции речи – коммуникативная, регуляторная, познавательная.

Восстановительное обучение.

Основная центральная задача - это изжитие кинестетической апраксии, которая корректируется двумя способами.

1. Оптикотактильный метод направлен на коррекцию звуков – это артикуляционная гимнастика, постановка звуков, автоматизация и дифференциация звуков. Применять этот метод только в самом конце обучения.

2. Опосредованный метод.

Метод направлен:

На оживление представлений о предметах и словах, которыми названы эти предметы.

На использование зрительных и слуховых анализаторов.

На использование относительно сохранное письмо и чтение.

Все восстановительное обучение делится на несколько этапов.

Предварительная стадия обучения.

1. Растормаживание функций артикуляционного аппарата.

2. Развитие кинестетического ощущения руки, мимической мускулатуры и общих движений.

Приемы расслабления:

1. Широко использовать предметные картинки и вопросы к ним. Подбор картинок, использовать исходя из детских лексических тем.

2. Широко использовать автоматизированную речь, т.е. речь наиболее упроченную в прошлом опыте пациента(порядковый счёт, дни недели, месяцы в году, пропевание знакомых мелодий, песен). На этом материале проводится психотерапия.

3. Использовать предложения – антонимы (днём светло, а ночью?).

4. Использовать аппозиции, т.е. противопоставления (самолёт летает, а автобус?) Это очень хорошо помогает актуализировать слово.

5. Использовать эмоции в речи. Для этого отбирать темы о семье, о работе, о сотрудниках.

6. Использовать различные каламбуры(Шёл высокий человек, маленького роста).

7. Договаривание хорошо знакомых фраз, автоматизированных фраз.

8. Широко использовать пословицы(Логопед начинает пословицу, а пациент заканчивает).

9. Пропевание мелодий широко знакомых песен.

10. Прослушивание коротеньких, но эмоционально-насыщенных рассказов.

Все эти перечисленные приемы создадут условия для растормаживании функций артикуляционного аппарата, оживляют представления по всем детским темам, развивают внимание пациента, активизируют их деятельность, являются условиями для спонтанного высказывания.

Затем все эти приемы будут применяться в виде зарядки на других этапах.

На этой стадии обучения идёт изжитие апраксии руки, мимики, общей и мелкой моторики.

Проводится массаж пальцев рук, но без касания ладонной части.

Затем развивается кинестетические ощущения пальцев рук(жесткие щетки, игрушки, муляжи фруктов и овощей).

В целях изжития мимической апраксии, использовать массаж лица, щек, использовать опосредованную гимнастику.

У пациентов в афферентной моторной афазии наблюдается нарушение общей моторной сферы. Поэтому, проводится обучение, как мыть посуду, пришивать пуговицы и т.д.

Первая стадия обучения.

Восстановление пассивного словарного запаса.

При этом на обращается внимание на правильное произношение звуков, слов. Отрабатывается семантика слов. Используется метод актуализации слов(смысловая, зрительная, слуховая стимуляция).Все обучение планируется по определенной программе. Программа

состоит из серии последовательных операций.

1. Перед пациентом выкладывается предмет или картинка. Ставится задача, припомнить название картинки. Далее можно подключить сюжетные картинки. После ответа пациента, логопед называет предмет, показывает его на сюжетной картинке, и начинает рассказывать об этом предмете.

2. Предмет вводится логопедом во всевозможные смысловые связи.

3. Пациент соотносит услышанное с соответствующей картинке. Кроме этого ему предлагается вспомнить все. Что он знает о данном предмете.

4. Пациенту предлагается классификация предметов по цвету, форме и величине.

5. Пациенту предлагается рисование и ощупывание предметов.

В конечном итоге все эти мероприятия помогают актуализировать слова. Пациент начинает произносить различные слова с нарушением звуков.

Вторая стадия обучения.

Основная задача:

Актуализация активного словарного запаса. Это изжитие экспрессивного аграмматизма и продолжение работы по растормаживанию функций артикуляционного аппарата.

Слова актуализируются с помощью зрительной, слуховой, смысловой стимуляции.

Все обучение строится по программе, которая состоит из серии последовательных операций:

1. Перед пациентом выкладывается один предмет и ставится задача: актуализировать наименование предмета, рассказать все, что он знает о нём. После этого, пациент слушает все, что логопед рассказывает о данном предмете.

2. Пациент рассматривает предмет, слушает характеристику о данном предмете и сопоставляет свои знания с услышанными. Если пациент не припоминает предмет, то подключается третья операция.

3. Кинестетические ощущения руки, т.е. пациент закрывает глаза и ощупывает предмет и одновременно слушает все, что о нём говорит логопед. Если это не помогает вспомнить предмет, то подключается следующая операция.

4. Предмет убирают из руки пациента и просят нарисовать, то что было в руках. Логопед при этом рассказывает о предмете. Если это не помогает вспомнить предмет, то переходим на следующую операцию.

5. Предмет вводится в общую категорию, т.е. побуждаем пациента, подобрать другие предметы или картинки, относящиеся к этой категории.

При этом логопедом предъявляются требования:

Подбирать слова одного семантического поля.

Нельзя требовать правильного произнесения слова.

Нельзя требовать повторения конкретного слова.

Как только слов актуализировали, его включают в словосочетания, предложения. При этом слово должно стоять в разных падежах в предложении.

Движения артикуляционного аппарата становится свободным, легким, послушным.

В целях закрепления артикуляционных навыков при освоении новых звуков логопед должен многократно повторять предыдущий материал.

По мере преодоления апраксии артикуляционного аппарата переходят к сопряженному и отраженному произнесению фраз обиходно-бытового характера по картинкам, стимулируют самостоятельную речь пациента.

Восстановление ситуативной. разговорной речи является одной из первоочередных задач как начального этапа коррекционно-педагогической работы, так и при средней степени тяжести афферентной моторной афазии.

Восстановленные звуки вводятся в слова и фразы, необходимые для общения(хорошо, буду завтра, сегодня, у меня был врач, я уже ел и т.д.)

По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается восстановление монологической речи. Основной целью является расширение словаря пациента, развитие развернутого устного и письменного высказывания, подготовка к свободной речи.

По мере восстановления звукобуквенного анализа состава слова переходят с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижению пациента.

Большая роль в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантам отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений.

При грубой афферентной моторной афазии для восстановления анализа состава слова используется разрезная азбука, вписывание пропущенных букв в слово и фразу.

Преодоление грубых артикуляционных расстройств при афферентной моторной афазии – длительный период от 3 месяцев до 1 года.

Остаточные явления нарушения звукопроизношения наблюдается и тогда, когда у больного афферентная моторная афазия становится средней и легкой степени тяжести.

Литература:

1. Винарская Е.Н. “Клинические проблемы афазии” М. медицина 1974г.

2. Опель В.В. “Восстановление речи после инсульта” М. просвещение 1989г.

3. Цветкова Л.С. “Восстановительное обучение при локальных поражений мозга” М. Просвещение 1972г.

4. Логопедия. Под редакцией Л.С.Волковой. М. Владос 2004г.

Теоретической основой восстановительного обучения при афазии являются современные представления в психологии о высших психических функциях как функциональных системах, их системной и динамической локализации, о при жизненном их формировании, их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении. На основании этих теоретических позиций психологами, физиологами, неврологами и логопедами был разработан и практически применен путь перестройки функциональных систем методом восстановительного обучения. Этот путь имеет два направления в практической работе: 1-ое – нарушенное звено в психологической структуре функции замещается другим; 2-ое – создание новых функциональных систем, включающих в работу новые звенья, не принимавшие прежде участие в ныне нарушенной функции.

Основа эффективности восстановления речи при афазии – правильно разработанные принципы восстановительного обучения, которые сформулировала Л.С.Цветкова на основании идей А.Р.Лурия. Условно принципы можно разделить на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические. Психофизиологические : принцип квалификации дефекта, от чего зависит применение адекватных методов; использование сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении; создание новых функциональных систем на основе афферентаций (звеньев), не принимавших ранее прямого участия в отправлении пострадавшей функции; опора на разные уровни организации психических функций, в том числе и речи; опора при обучении на всю психическую сферу человека в целом и на отдельные сохранные психические процессы.

К психологическим принципам относятся: принцип учета личности; принцип опоры на сохранные формы деятельности; принцип организации деятельности; принцип программированного обучения; принцип системного воздействия на дефект (не только на речь, но и на другие психические функции); принцип учета социальной природы человека.

Психолого-педагогические принципы следующие: принцип «от простого – к сложному»; принцип учета объема и степени разнообразия материала; принцип сложности вербального материала; принцип учета эмоциональной стороны материала.

Задачи восстановительного обучения при афазии Л.С.Цветковой названы социально-психологическим аспектом восстановительного обучения. Данный аспект предполагает комплексное воздействие на речь, поведение и всю психическую сферу в целом. Такой подход требует решения следующих задач: 1) восстановление речи как психической функции, а не приспособление лица с афазией к своему дефекту; 2) восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи; 3) восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон; 4) возвращение лица с афазией в нормальную речевую среду, а не в упрошенную, то есть – возвращение к профессиональной деятельности.

Для решения этих задач предусмотрена групповая форма занятий, а не индивидуальная. В качестве метода работы на групповых занятиях могут быть применены такие формы и функции речи, которые не подлежат использованию в индивидуальной работе – диалогическая и коммуникативная. Именно диалогическая форма речи может оказаться эффективным средством коммуникативной функции речи. Групповая речь создает эмоциональный подъем, высвобождает все «дремлющие» способности человека к общению. Кроме того, преимущества групповой формы занятия: подражание, поддержка, взаимопомощь, сотрудничество, наличие положительных эмоций, связей между членами группы и т.д. Основной задачей логопедического воздействия является восстановление импрессивного и экспрессивного словаря.

Выделяют два периода в работе с лицами с афазией : острый – до двух месяцев после заболевания; резидуальный – после двух и далее. В острый период основные задачи: 1) растормаживание временно угнетенных речевых структур; 2) предупреждение возникновения и фиксации некоторых симптомов афазии: аграмматизма, вербальных и литеральных парафазий, речевого эмбола; 3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному, к человеку, который не может говорить. Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей.

Растормаживание речевой функции на основе старых речевых стереотипов следует проводить на раздражителях малой силы (шепотом, вполголоса). Материал подбирается по его смысловой и эмоциональной значимости для лица с афазией, а не по признаку легкости или трудности произношения. Для этого следует познакомиться с историей болезни, поговорить с лечащим врачом, родственниками для выявления склонностей, увлечений, интересов. Можно использовать привычные речевые стереотипы – счет, дни недели, месяцы; эмоционально значимые отрывки стихов, договаривание ходовых фраз, выражений. Со временем, работа с близкого для обучающегося материала переводится на вопросы специальности, профессии.

В основе восстановительной работы по растормаживанию речевой функции лежит диалогическая речь. Можно использовать следующую схему восстановления диалогической речи: повторение готовой формулы ответа (отраженная речь) – подсказки одного, двух слогов каждого слова ответа – спонтанный ответ с выбором из двух, трех, четырех и т.д. слов, использованных логопедом при постановке вопроса – спонтанный ответ на поставленный вопрос без учета количества слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов самим лицом с афазией.

Появление аграмматизма при афазии, как правило, результат неправильной организации первоначального восстановительного периода, когда проводится растормаживание или только номинативной функции речи, или только предикативной. Речь сразу должна быть полноценной со стороны лексики, а дефекты произношения, не снижающие правильности построения предложения, можно пока терпеть. В этом и заключается сущность профилактики аграмматизма. Работу по преодолению аграмматизма проводят не только на устной, но и, когда немного восстанавливается навык письма, на письменной речи. В основе упражнений (устных и письменных) по предотвращению развития аграмматизма лежит диалогическая форма речи.

Наиболее трудным в плане предупреждения и преодоления патологическим симптомом является речевой эмбол, нередко образующийся в первые недели после поражения. Выделяют два основных типа речевых эмболов: единственное слово или предложение, которое возможно произнести, либо пусковой механизм, необходимый для произнесения других слов (В.В.Опель). Так как речевой эмбол является результатом и проявлением застойности, инертности нервных процессов, он не может служить исходной точкой для восстановительных занятий. Затормаживанию речевого эмбола (речевой персеверации) способствуют следующие условия: 1) соблюдение между речевыми раздражителями оптимальных интервалов, позволяющих «угаснуть» после выполнения каждого задания возникшему возбуждению; 2) подача материала на малой силе голоса, так как в нетяжелых случаях персеверации почти не возникают при малой силе звукового раздражителя, а в случаях возникновения быстрее угасают; 3) пауза в занятиях при первом же намеке на возникновение персеверации; 4) временное ограничение разговоров с окружающими, за исключением логопеда.

Для предотвращения отношения лица с афазией к себе как неполноценному следует с почтением разговаривать с ним, горячо и искренне переживать все его успехи и огорчения, стараясь постоянно подчеркивать достижения, спокойно и уверенно объяснять трудности, создавая уверенность в своих возможностях.

В резидуальный период необходима более тщательная дифференциация методических приемов в зависимости от формы афазии. По тяжести нарушения выделяют две группы: 1-ая – наиболее запущенные дома, с которыми никто не говорит; 2-ая – более сложная – лица с речевым эмболом, аграмматизмом. С обеими группами следует начинать работу с растормаживания речи, однако, со второй группой необходимо параллельно заниматься скорейшим изжитием эмбола. Для этого следует, не фиксируя внимание на использовании эмбола, обходить все звукосочетания, способствующие его произношению.

Так как восстановительное обучение направлено прежде всего на восстановление коммуникативных способностей, необходимо вовлечение в общение не только на занятиях, но и в семье, общественных местах.

Основной задачей восстановительного обучения при акустико-гностической сенсорной афазии является преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить возрождение всех пострадавших сторон речи, главным образом, понимание речи. В восстановительном обучении Л.С.Цветкова выделила пять стадий. На первой стадии устанавливают контакт с лицом с афазией, затормаживают логорею, переводят попытки вербального способа коммуникации на невербальную деятельность, переключают внимание обучающегося с речи на невербальные действия. На второй стадии переходят к обучению слушанию и слышанию обращенной речи. Основной задачей третьей является выделение отдельных слов из собственной речи. Центральная задача четвертой стадии – восстановление дифференцированного восприятия звуков речи, то есть работа по восстановлению фонематического слуха. На пятой переходят к осознанному и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста.

При акустико-мнестической (амнестической) форме афазии центральная задача обучения – восстановление (расширение) объема акустического восприятия, преодоление дефектов слухо-речевой памяти и восстановление устойчивых зрительных образов-представлений предметов. Выделяют три стадии восстановительного обучения при данной форме афазии (Л.С.Цветкова). Задачей первой стадии является восстановление зрительно-предметных образов. Работу, как и при сенсорной афазии, начинают не с речевых методов, а с восстановления зрительно-предметных образов с помощью рисования предметов (первый метод). Второй метод – классификация предметов сначала по зрительному образцу, а затем по слову. Следующая система методов направлена на восстановление процесса опознания и называния предметов: конструирование предметов из отдельных частей; сравнение и нахождение общего и отличного; нахождение ошибок в изображении и др. приемы.

Основной задачей восстановительного обучения на второй стадии является восстановление повторной речи. Само по себе повторение не является коммуникацией, но входит в этот процесс как один из элементов структуры понимания обращенной речи. Основной метод этой стадии – метод разбивки слов (предложений) на доступные для восприятия части. Третья стадия в качестве специальной задачи имеет восстановление понимания речи. Наиболее эффективный метод – метод реконструкции текста из разрозненных смысловых частей. На этой стадии с целью преодоления парафазий используются классификация слов по заданному признаку и постепенное обобщение слов.

В восстановительном обучении при семантической афазии Л. С. Цветкова выделила две стадии. На первой обучение начинается с узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Затем переходят к воспроизведению заданных фигур по образцу: сначала – срисовывание, затем – активное конструирование из палочек, кубиков. В дальнейшем к образцу присоединяют речевую инструкцию: «положить квадрат под треугольник, круг, направо, наверх» и т.п. в последующем отрабатывают понятия: «меньше – больше», «темнее – светлее» и т.п. Потом переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве.

Основной задачей обучения на второй стадии является восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций. Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов. В целом обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.

Центральная задача восстановительного обучения при моторной афферентной афазии – восстановление артикуляторной деятельности, а цель – восстановление устной экспрессивной речи. Основным методом восстановления речи при этой форме афазии является метод смысло-слуховой стимуляции слова. Данный метод предусматривает произношение не звука, а целого слова. Восстановление звуко-артикуляторного анализа и кинетической основы слова проводится на основе восстановленного активного и пассивного запаса слов. Всю работу по восстановлению речи Л.С.Цветкова разделила на четыре стадии. Основной задачей первой стадии является растормаживание непроизвольно протекающих речевых процессов (счет, дни недели, пение и т.д.). Важно использовать остатки эмоциональной речи, воспроизведение имен близких, чтение стихов.

Основная задача второй стадии – восстановление произнесения слов путем перестройки нарушенной речевой функции, то есть оживление и обогащение смысловых связей. Работа начинается с попыток восстановить произнесение слова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуков. Основной путь – переключение внимания с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. На третьей стадии решается основная задача – звуко-артикуляционный анализ составных элементов слова. Основной метод – ритмическое выделение элементов слова с помощью отстукивания его слоговой структуры с упражнениями в напевном проговаривании. На этой стадии проводят работу над письмом и чтением, так как на предыдущих этапах все внимание обращено на переключение внимания с произносительной стороны речи на смысловой уровень. Письменная же речь – форма произвольная и осознанная. Именно при письме необходим осознанный звуко-буквенный анализ.

Основной задачей четвертой стадии является перевод лица с афазией от умения вычленять звуко-буквенные элементы слова к умению их артикулировать, то есть восстановление собственно кинестетических схем артикуляции. Основной метод – имитация поз артикуляционного аппарата логопеда с контролем перед зеркалом. Следующий используемый метод – метод выделения звука из слова, имеющегося в активном словаре. Связная фразовая речь восстанавливается быстро, сразу после восстановления системы артикуляций, не требует специального обучения.

При моторной эфферентной афазии основной задачей является преодоление патологической инертности и восстановление динамической схемы произносимого слова. Цель обучения – восстановление устной речи, письма, чтения. Реализация данной цели возможна при решении следующих задач: 1) общее растормаживание речи; 2) преодоление персевераций, эхолалий; 3) восстановление общей психической и вербальной активности. Выделено две стадии обучения (Л.С.Цветкова). Задача первой стадии – восстановление способности активного выделения, сопряженно-отраженного повторения слов и произнесения слова или ряда слов из упроченных автоматизированных речевых рядов. Цель – снятие персевераций, эхолалий, растормаживание речи. Главное в том, чтобы перевести речь на произвольный уровень, то есть восстановить осознание своей речи и произвольное говорение. В последующем необходимо переключить сознание с произносительной стороны речи на ее смысловую сторону. Вторая стадия обучения имеет основную задачу – актуализация глагольных форм речи. Это необходимо и для преодоления экспрессивного аграмматизма – телеграфного стиля, и для преодоления дефекта предикативности речи. Следует отвлекать внимание лица с афазией от артикуляции и фиксировать на смысловой организации слова, ритмико-интонационной структуре.

Три наиболее важные задачи восстановительного обучения при динамической афазии определены Л.С.Цветковой : 1) способность программирования и планирования высказывания; 2) предикативность речи (восстановление актуализации глаголов); 3) активность речи (восстановление активной фразы). Вся восстановительная работа делится на пять стадий обучения. Первая стадия в качестве основной задачи имеет актуализацию глаголов с целью растормаживания произнесения стереотипных фраз. Используются невербальные, вербально-невербальные и вербальные методы. К невербальным относятся настольные игры, ходьба под музыку, пантомима, метод рисунка и др. Вербально-невербальные: оречевление жестов, мелодекламация. Вербальные: вербальные ассоциации, интонация при диалоге (вопросительная, восклицательная, повествовательная).

Основная задача второй стадии – восстановление функциональных связей слов на фразах усложненной конструкции (субъект – предикат – объект). Основной метод – метод многозначности слова, который способствует восстановлению многозначности предикативных связей слова. На третьей стадии в качестве основной решается задача – восстановление более широких связей слов путем введения их в другие смысловые значения. Основной метод – обогащение «сетки значений» слов и обогащение предметно-функциональных связей отработанных ранее слов. Задача четвертой стадии – восстановление собственной связной речи. Наиболее широко используется метод дополнения заданной фразы до целого. Вначале предлагаются фразы, не имеющие альтернатив, затем – конец которых может быть неоднозначным. Это способствует восстановлению умения активного построения фразы. На пятой стадии в качестве основной задачи выступает восстановление схемы целого рассказа. Основной метод – составление плана высказывания.

В комплексе восстановительных мероприятий при афазии большое место занимает психотерапевтическая работа. В большинстве случаев афазия приводит к нетрудоспособности и социальной дезадаптации: лишение привычных норм коммуникации, осложняющее взаимоотношения с семьей и обществом. В начальный период после инсульта и нейротравмы могут быть состояния как острого переживания случившегося, так и недостаточное осознание тяжести заболевания. Со временем «внутренняя картина» патологического состояния претерпевает определенную эволюцию. В большинстве случаев лица с афазией начинают остро переживать свои ощущения, что проявляется в невротических реакциях вторичного характера. Заостряются преморбидные черты личности, иногда появляются суицидальные тенденции. При этом психические нарушения могут возникать на фоне как незначительного восстановления речи и других высших психических функций, так и в тех случаях, когда отмечается положительная клиническая динамика. Сказанное и обусловливает необходимость психотерапевтического воздействия на личность с афазией.

Общая психотерапия предполагает наличие благоприятного психологического климата. Специальные виды – индивидуальная и групповая психотерапия. Ведущая роль принадлежит групповой психотерапии. В частности, Л.С.Цветкова, В.М.Шкловский и др. подчеркивали такое преимущество групповой психотерапии, как возможность создания речевой среды, стимулирующей к общению, а, следовательно, направленность на решение социально-психологических задач реабилитации. Групповые психотерапевтические занятия через организацию общения в коллективе способствуют и коррекции изменений личности.

Важное место в структуре личности лиц с последствиями инсульта и нейротравмы занимает отношение к своему дефекту: имеет место как недооценка, так и переоценка своих возможностей. У одних возникают элементы логофобии, неуверенность в поведении, попытки «ухода» от речевых контактов, другие же, не избегая социального взаимодействия, просто не прикладывают достаточных усилий для реализации своих потенциальных возможностей.

Групповые занятия позволяют объективно оценить состояние коммуникативной функции со стороны других членов группы, что способствует выработке объективной самооценки. Показания к групповой психотерапии даются врачом-невропатологом и нейропсихологом по результатам нейропсихологического обследования, а также по данным медицинской документации, имеющимся при выписке из стационара. В определении целесообразности и назначении показаний к групповой психотерапии участвует и логопед. Данный вид работы показан лицам с негрубыми нарушениями речи, которые не испытывают серьезного словарного дефицита или резко выраженных трудностей программирования речевого высказывания. Однако, даже при положительной динамике восстановления, возникшее убеждение в своей неполноценности достаточно стойко, что осложняет возможность достижения максимального восстановительного эффекта.

Лица с афазией избегают развернутых речевых контактов, объясняя это своей «неполноценностью по речи». Поэтому целесообразно использовать психотерапию и аутогенную тренировку, направленную на выработку установки преодоления «чувства болезни и безнадежности». В качестве противопоказаний выступают выраженные изменения личности: негативизм в поведении с окружающими, агрессивность, ипохондрия, психопатические черты.

Опыт проведения групповой психотерапии описан В.М.Шкловским и Т.Г.Визель. Авторы указали, что различия в формах афазии не являются фактором, вызывающим необходимость разделения на отдельные группы. Негрубая выраженность дефекта позволяет объединить в одну группу лиц с моторными и сенсорными афазиями. Специфика речевого нарушения при афазии требует мобилизующей психотерапии. Наиболее эффективным является создание закрытых групп, то есть с постоянным составом участников, так как создает облегчающий работу фон – взаимосвязь, взаимовлияние, пример, самооценка. Овладение аутогенной тренировкой основано на принципах последовательности и поэтапности. Ее курс длится приблизительно 4–6 недель, оптимальное число участников составляет 5–6 человек. В.М.Шкловский указал на пользу ведения дневников, в которых обучающиеся отмечали бы свои успехи, трудности овладения аутотренингом после каждого занятия. Разработке адекватных приемов работы помогают устные самоотчеты проходящих восстановительное обучение.

Необходимым условием использования психотерапевтического воздействия является формирование правильного отношения к собственному дефекту. Для этого следует:

1. Объяснить лицам с афазией, что мозг обладает большими, но не безграничными компенсаторными возможностями. Уточнение данного необходимо для того, чтобы не создавалась установка на «сверхзадачу». Целесообразно постепенное подведение к мысли, что отсутствие той или иной способности не препятствует социальной адаптации. Важно убедить обучающихся в неизбежности ухудшения состояния при чрезмерных нагрузках.

2. Проводить беседы на тему о связи «руки и речи». Разъяснение того, что одно помогает другому, стимулирует к более активному участию в овладении трудовыми навыками и повышает эффективность занятий по восстановлению речи.

3. Довести до сведения, что лекарства не сделают чуда. Необходимы терпение и аккуратность в выполнении назначений врача, логопеда, активное участие восстанавливающегося в лечебном процессе.

4. Объяснить лицам с афазией, что не пострадали ни мышление, ни психическая сфера в целом, а утратилась способность говорить.

5. Убедить, что более активное и смелое использование оставшихся и восстановленных навыков поспособствует быстрому возвращению к нормальной жизни.

Важным звеном в восстановительном обучении является семейная психотерапия. Психотерапевт и логопед обучают родственников правильной реакции на негативное отношение лица с афазией к ряду семейных проблем, связанных с изменением его статуса в семье. Например, снижение авторитета среди близких людей может привести к серьезным последствиям в виде аффективных состояний. Опыт работы В.М.Шкловского показывает, что нормализация поведения личности с афазией, его эмоционального статуса создает благоприятный фон для восстановления собственно нарушенных функций.

При афазии необходимо восстановление не только речевых, но и неречевых функций, так как страдают различные психические процессы, познавательная, эмоционально-волевая сферы. Для лиц с афазией характерны: аспонтанность, инактивность, инертность; зрительные, слуховые, тактильные агнозии, апраксии. Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельно включиться в какую-либо деятельность. Может проявляться в быстром выключении из выполнения задания. Инактивность заключается в увеличении времени протекания деятельности в рамках той или иной функции. Инертность характеризуется трудностями переключения в процессе выполнения различных операций или переключения с одного вида деятельности на другой. В тяжелых случаях полностью отсутствует возможность переключения с одного действия на другое, то есть наблюдается невозможность осуществления нормальной деятельности. Работа по устранению этих расстройств подразумевает использование упражнений, направленных на концентрацию внимания, его активизацию, выработку навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности, расширение ее мнестических рамок.

Для коррекционно-педагогического процесса рекомендуется использование эмоционально значимого для обучающегося речевого материала. Предварительно проводится работа по выяснению преморбидных интересов и склонностей лиц, проходящих восстановительное обучение, выясняется круг ближайших интересов, проводится отбор тем, вызывающих положительный эмоциональный эффект, исключаются психотравмирующие темы. Эмоционально значимый материал может предъявляться в форме свободной беседы, в виде рассказа о каком-либо событии и т.д. Полезно выполнение установки на постепенное, но неуклонное сокращение времени, отпущенного на выполнение этих заданий.

При афазии могут наблюдаться такие виды агнозий: предметная, оптико-пространственная (апрактогнозия), буквенная и цифровая, агнозия на цвета, агнозия на лица. Основная задача при преодолении предметной агнозии – восстановление обобщенного образа предмета. В коррекционно-педагогической работе используют: а) анализ зрительного образа реальных предметов и их зарисованных изображений; б) сравнительный анализ зрительного образа предметов одного класса с выделением дифференциальных признаков (чашка – стакан и т.п.); в) идентификацию зрительных изображений разнообразных по способу изображения (например: выбрать из набора картинок изображения людей, домов, кошек, деревьев, транспорта и т.п.); г) срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти с предварительным анализом характерных признаков; д) конструирование заданных предметов со сходными дискретными признаками из отдельных деталей.

При апрактогнозии основными направлениями в коррекционной работе являются: а) восстановление схематических представлений о пространственных соотношениях объектов действительности (поворот фигуры в пространстве); б) работа с географической картой (нахождение сторон и частей света, конкретных объектов); в) работа с часами (установка стрелок соответственно заданному времени, списывание цифр по расставленным стрелкам). Преодоление расстройств конструктивной деятельности начинается с оживления понятий «форма», «размер»: выработка дифференцированного восприятия круглой и угольной формы; срисовывание предметов и геометрических фигур; дорисовывание предметов; рисование предметов и геометрических фигур по памяти; кубики Кооса; конструирование различных деталей. Восстановление праксических и гностических функций включает и такие виды работы: выработка ориентировки в пространстве; восстановление способности к симультанному восприятию предметов (привлечение ощупывания); преодоление апраксии одевания (выполнение различных операций одевания с предварительным анализом и вербализацией действий).

Преодоление нарушений буквенного гнозиса подразумевает восстановление чтения (устранение алексии).

При агнозии на цвета коррекционно-педагогическая работа направлена на выработку обобщенного категориального отношения к цвету. Используют приемы: а) «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипного связанного с ним образа (красный – помидор, рябина; зеленый – трава, виноград и т.д.); б) предъявление контурных изображений «обыгранных» в предыдущем задании предметов для раскрашивания их по образцам (перенесение цвета с одного рисунка на другой); в) классификация цветов и их оттенков и т.д.

Агнозия на лица требует специальной работы по ее преодолению, начинающейся с выяснения степени узнавания лиц известных людей на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводят «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных и других ассоциаций (прослушивание стихов, песен, рассматривание картин).

Важной значение в восстановительном обучении при афазии имеет трудотерапия. В ее процессе используют специальные виды занятий с применением предметно-практических операций. Эти занятия направлены на решение нескольких восстановительных задач: 1) преодоление расстройств мануального (ручного) и конструктивного праксиса; 2) овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возможно при определенной степени восстановления неречевых функций зрительной, пространственной, конструктивной модальностей; 3) профдиагностика и профориентация на будущее; 4) расширение рамок коммуникации с окружающими. Занятия с использованием предметно-практической деятельности включают различные виды бытовых и трудовых операций.

Основная форма – групповые занятия. Методически обучение строится по принципу постепенного овладения технологией того или иного вида деятельности и параллельного стимулирования речи. Предметно-практическая бытовая и трудовая деятельность решает проблемы коммуникации с окружающими, профдиагностики, профориентации и трудоустройства.