Этапы коррекционной работы при афазии. Афазия

Теоретической основой восстановительного обучения при афазии являются современные представления в психологии о высших психических функциях как функциональных системах, их системной и динамической локализации, о прижизненном их формировании, их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении. На основании этих теоретических позиций психологами, физиологами, неврологами и логопедами был разработан и практически применен путь перестройки функциональных систем методом восстановительного обучения. Этот путь имеет два направления в практической работе: 1-ое – нарушенное звено в психологической структуре функции замещается другим; 2-ое – создание новых функциональных систем, включающих в работу новые звенья, не принимавшие прежде участие в ныне нарушенной функции.

Для решения этих задач предусмотрена групповая форма занятий, а не индивидуальная. В качестве метода работы на групповых занятиях могут быть применены такие формы и функции речи, которые не подлежат использованию в индивидуальной работе – диалогическая и коммуникативная. Именно диалогическая форма речи может оказаться эффективным средством коммуникативной функции речи. Групповая речь создает эмоциональный подъем, высвобождает все «дремлющие» способности человека к общению. Кроме того, преимущества групповой формы занятия: подражание, поддержка, взаимопомощь, сотрудничество, наличие положительных эмоций, связей между членами группы и т.д. Основной задачей логопедического воздействия является восстановление импрессивного и экспрессивного словаря.

Выделяют два периода в работе с лицами с афазией: острый – до двух месяцев после заболевания; резидуальный – после двух и далее. В острый период основные задачи: 1) растормаживание временно угнетенных речевых структур; 2) предупреждение возникновения и фиксации некоторых симптомов афазии: аграмматизма, вербальных и литеральных парафазий, речевого эмбола; 3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному, к человеку, который не может говорить. Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей.

Растормаживание речевой функции на основе старых речевых стереотипов следует проводить на раздражителях малой силы (шепотом, вполголоса). Материал подбирается по его смысловой и эмоциональной значимости для лица с афазией, а не по признаку легкости или трудности произношения. Для этого следует познакомиться с историей болезни, поговорить с лечащим врачом, родственниками для выявления склонностей, увлечений, интересов. Можно использовать привычные речевые стереотипы – счет, дни недели, месяцы; эмоционально значимые отрывки стихов, договаривание ходовых фраз, выражений. Со временем работа с близким для обучающегося материалом переводится на вопросы специальности, профессии.

В основе восстановительной работы по растормаживанию речевой функции лежит диалогическая речь. Можно использовать следующую схему восстановления диалогической речи: повторение готовой формулы ответа (отраженная речь) – подсказки одного, двух слогов каждого слова ответа – спонтанный ответ с выбором из двух, трех, четырех и т.д. слов, использованных логопедом при постановке вопроса – спонтанный ответ на поставленный вопрос без учета количества слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов самим лицом с афазией.

Появление аграмматизма при афазии, как правило, результат неправильной организации первоначального восстановительного периода, когда проводится растормаживание или только номинативной функции речи, или только предикативной. Речь сразу должна быть полноценной со стороны лексики, а дефекты произношения, не снижающие правильности построения предложения, можно пока терпеть. В этом и заключается сущность профилактики аграмматизма. Работу по преодолению аграмматизма проводят не только на устной, но и, когда немного восстанавливается навык письма, на письменной речи. В основе упражнений (устных и письменных) по предотвращению развития аграмматизма лежит диалогическая форма речи.

Наиболее трудным в плане предупреждения и преодоления патологическим симптомом является речевой эмбол, нередко образующийся в первые недели после поражения. Выделяют два основных типа речевых эмболов: единственное слово или предложение, которое возможно произнести, либо пусковой механизм, необходимый для произнесения других слов (В. В. Опель). Так как речевой эмбол является результатом и проявлением застойности, инертности нервных процессов, он не может служить исходной точкой для восстановительных занятий. Затормаживанию речевого эмбола (речевой персеверации) способствуют следующие условия: 1) соблюдение между речевыми раздражителями оптимальных интервалов, позволяющих «угаснуть» после выполнения каждого задания возникшему возбуждению; 2) подача материала на малой силе голоса, так как в нетяжелых случаях персеверации почти не возникают при малой силе звукового раздражителя, а в случаях возникновения быстрее угасают; 3) пауза в занятиях при первом же намеке на возникновение персеверации; 4) временное ограничение разговоров с окружающими, за исключением логопеда.

Для предотвращения отношения лица с афазией к себе как неполноценному следует с почтением разговаривать с ним, горячо и искренне переживать все его успехи и огорчения, стараясь постоянно подчеркивать достижения, спокойно и уверенно объяснять трудности, создавая уверенность в своих возможностях.

В резидуальный период необходима более тщательная дифференциация методических приемов в зависимости от формы афазии. По тяжести нарушения выделяют две группы: 1-ая – наиболее запущенные дома, с которыми никто не говорит; 2-ая – более сложная – лица с речевым эмболом, аграмматизмом. С обеими группами следует начинать работу с растормаживания речи, однако, со второй группой необходимо параллельно заниматься скорейшим изжитием эмбола. Для этого следует, не фиксируя внимание на использовании эмбола, обходить все звукосочетания, способствующие его произношению.

Так как восстановительное обучение направлено прежде всего на восстановление коммуникативных способностей, необходимо вовлечение в общение не только на занятиях, но и в семье, общественных местах.

Основной задачей восстановительного обучения при акустико-гностической сенсорной афазии является преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить возрождение всех пострадавших сторон речи, главным образом, понимание речи.

При акустико-мнестической (амнестической) форме афазии центральная задача обучения – восстановление (расширение) объема акустического восприятия, преодоление дефектов слухоречевой памяти и восстановление устойчивых зрительных образов-представлений предметов.

В восстановительном обучении при семантической афазии Л. С. Цветкова выделила две стадии. На первой обучение начинается с узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Затем переходят к воспроизведению заданных фигур по образцу: сначала – срисовывание, затем – активное конструирование из палочек, кубиков. В дальнейшем к образцу присоединяют речевую инструкцию: «положить квадрат под треугольник, круг, направо, наверх» и т.п. В последующем отрабатывают понятия: «меньше – больше», «темнее – светлее» и т.п. Потом переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве.

Основной задачей обучения на второй стадии является восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций. Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов. В целом обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.

Центральная задача восстановительного обучения при моторной афферентной афазии – восстановление артикуляторной деятельности, а цель – восстановление устной экспрессивной речи. Основным методом восстановления речи при этой форме афазии является метод смысло-слуховой стимуляции слова. Данный метод предусматривает произношение не звука, а целого слова. Восстановление звуко-артикуляторного анализа и кинетической основы слова проводится на основе восстановленного активного и пассивного запаса слов.

При моторной эфферентной афазии основной задачей является преодоление патологической инертности и восстановление динамической схемы произносимого слова. Цель обучения – восстановление устной речи, письма, чтения. Реализация данной цели возможна при решении следующих задач: 1) общее растормаживание речи; 2) преодоление персевераций, эхолалий; 3) восстановление общей психической и вербальной активности.

Три наиболее важные задачи восстановительного обучения при динамической афазии определены Л. С. Цветковой: 1) способность программирования и планирования высказывания; 2) предикативность речи (восстановление актуализации глаголов); 3) активность речи (восстановление активной фразы).

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь».

Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации , обсуждаемой на занятии.

Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5-б слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, незаглядывая в него. Таким образом, происходит интериори-зация плана при пересказе прочитанного.

При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне. Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочинения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт.

Разберем подробнее.

Обучение распределяется на стадии.

Предварительная стадия.
Основные задачи:

1. Развитие общей двигательной активности. Планируются ежедневная утренняя гимнастика для рук, ног, туловища.

Включение в занятие логоритмики. Драматизация.
Инсценировки с использованием паралингвистических средств языка (пантомимы).

Все эти мероприятия позволяют в какой-то мере восстановить мелодику.
2. Восстановление ритмико-мелодической стороны речи. Отрабатывается ритмическое произнесение отдельных фраз используются такие опоры как картинка, отстукивание, отхлопывание ритма предложения. Выделяется логическое ударение. Постепенно опоры снимаются; одно и тоже предложение отрабатывается с разной интонацией. Большое внимание уделяется ритмизированию отдельных слов. Слово отстукивается, отхлопывается, ударный слог выделяется голосом. Придумываются слова с одинаковой ритмической структурой.

I стадия обучения.

Основные задачи:

1) актуализация слов-глаголов;
2) расширение валентности слов-глаголов;
3) расширения значения слов-глаголов.

^ Система приемов.

1. Дается задание составить сетку предикативных связей для слов, обозначающих действия.
1 операция – дается слово-глагол, например, «идет», Вопрос «Кто?» «Что?» – дается ряд сюжетных картинок.

Задача: отобрать картинки, которые присуще слову идет.

2 операция. Отобрав картинки, пациент должен найти их вербальное словесное обозначение. «Снег, человек, поезд».

3 операция. Пациент называет предметы или явления, затем составляет отношения слов и в виде схемы записывает в тетрадь. Идет КТО? Что? – Человек, Снег, Дождь.

Дается задание составить сетку предикативных связей для слов, обозначающих предмет или явление.

Дается слово предмет. Дождь, Что делает? – серия сюжетных картинок.

Задача: отобрать картинки, изображающие действия

Отобрав картинку, пациенты должны найти вербальное, т.е. словесное обозначение. Пациент называет слово – действия, а затем составляет отношения слов и в виде схем записывает в тетрадь. Ко второму приему переходим тогда, когда отработали 1 прием и т.д. Сначала сопряжено, затем отраженно, и полусамостоятельно.

Расширение ранее отработанных сеток в значении слов. С этой целью используется метод последовательного наращивания смысловых связей и значений слов. Например: Дождь - Идет, Стучит, Шумит / Что делает? Человек, дождь, время / Кто? Работает, отдыхает, читает. \ Шумит Дятел, Улица, Малыш / долбит и т.д.

Актуализируется большое количество новых слов. Расширяются ассоциативные связи, валентности, выстраивают предложения. А сама сетка создает структуру предложения. Далее: актуализация слов-глаголов идет в работе с синонимами, антонимами, широко используются различные способы словообразования.

Таким образом, работа, проделанная на данной стадии подготавливает решение основной задачи – это умение структурировать.

^ II стадия обучения .

Задача: Восстановление связного высказывания.

Работа делится на два этапа.

I этап – Для структурирования предложения применяется метод вынесения линейной схемы предложения во вне – метод фишек. Суть метода: пациенту предъявляется картинка. Что делать? Девочка ловит мяч. Под картинками выкладывается ряд карточек-фишек. Каждая карточка фишка обозначает, а все вместе составляют линейную схему предложения.

Пациента вооружают рабочей программой:

1. Посмотрите на картинку и подумайте о ее содержании.
2. Разбейте картинку на смысловые части (слова) и обведи их карандашом.
3. Соедините стрелками те части картинки, которые связаны между собой по содержанию (девочка, мяч).
4. Подумайте о глаголе, который вы изобразите стрелкой.
5. Подсчитайте кол-во слов в вашем предложении.
6. Проверьте, соответствует ли количеству слов в предложении количество карточек-фишек.
7. Фиксируя пальцем каждую карточку-фишку глядя на картинку, громко произнесите фразу.

В начале этот метод выполняется сопряжено с логопедом, а когда пациент усвоит это действие, можно работать самостоятельно. Важно, чтобы он понимал, что с фиксацией фишки он понимает дальнее действие. Постепенно опоры как бы убираются, сначала убираются карточки-фишки. Схему предложения производим движением пальца, затем линейную схему предложения воспроизводит движением глаз. Таким образом, такие внешние опоры как картинка, карточки-фишки, движение глаз оказывают существенную помощь в структурировании предложения.

В чем психологическая сущность?
1. карточки-фишки материализуют линейную пространственную схему предложения.
2. карточки-фишки расчленяют фразу на отдельные элементы.
3. Карточки-фишки материализуют количественный состав фразы.
4. Карточки-фишки позволяют определить последовательность элементов во фразе.
II этап – Составление схемы целого высказывания. Оно имеет более сложную психологическую структуру. Для восстановления высказывание выносится во вне: замысел высказывания, т.е. содержание, план и опорные слова. Для материализации замысла используется вначале сюжетная картинка, затем текст и в конце – заданный замысел.

Программа № 1.
Дается сюжетная картинка

Графические карточки с базовыми словами и ставиться задача - связный пересказ сюжета картинки.
Задается алгоритм работы:

1. Возьмите картинку и подумайте о ее содержании.
2. Разделите картинку на смысловые части (предложения).
3. Разделите первую смысловую часть картинки на подчасти. (Девочки катаются на санках).
4. Соедините стрелками те части картинки, которые связаны м/д собою.
5. Подумайте о глаголе, который вы изобразили стрелкой.
6. Проверьте, все ли вы правильно сделали.
7. Отберите нужные слова и составьте предложения.

Точно также Со 2, 3 ,4 частью картинки. Затем немного усложняем работу. Даются более сложные картинки и пациенты работают самостоятельно. Иногда отрабатывается 300-500 картинок.

Программа № 2

Предполагает пересказ теста. В начале простые тексты по типу.
*Лодка причалила к берегу. Берег усыпан гальками.
* Мишка любил мед. Мед лежал в ульях. Ульи стояли в кустах. В кустах летали пчелы.

Текст цепной организации. Дается графический план текста и даются предметные картинки к данному тексту.

На панно выкладываются предметные картинки, относящиеся и не относящиеся к тексту. Идет первое прочтение текста, затем планируется второе, но с дополнительным заданием. Они должны отобрать все предметные картинки, относящиеся к содержанию. Затем планируется 3 прочтение и дается задание разложить картинку в графическом плане, таким образом, получается предметный графический план и поэтому графическому плану начинается пересказ.

Занимаемся длительное время. Работа с этими текстами варьируется, задание усложняется. Несколько заданий. Нужно составить несколько вариантов рассказа по одной и той же графической схеме.

1. словесный повтор можно заменить местоимением, синонимами.
2. Надо поработать над вариативностью глагольной лексики. Составляем рассказы по частично составленной программе, например, убираем только одно слово, а можно убрать целое линейное предложение или конец или начало. На этих текстах мы сидим длительное время. Здесь они улавливают динамику. Затем переходят к более сложным текстам. Тексты не цепной организации, а параллельной связи. Затем уже даются готовые тексты параллельной организации. По этим текстам учим составлять план пересказа.

1. разбейте текст на смысловые части.
2. отделите одну смысловую часть от другой – карандашом
3. вычлените главную мысль первой части рассказа. Подчеркните слова, выражающие эту мысль.
4. придумайте и запишите заголовок к этой части рассказа.

Можно использовать слова из текста. И по такой программе идет разбор каждой смысловой части.

Текст вначале пересказывается по частям, а затем в целом. Им нужно обязательно записать, изложить пересказанное на бумаге, все вновь прочитать, хорошо записать на магнитофон и прослушать. Обязательно на начальных этапах дается образец пересказа. Можно отдельные смысловые части разбить на подчасти и озаглавить их.

Программы на заданную тему по замыслу. Таким образом, из всех программ пациент усваивает следующие:

1. Ориентировку в общем с одной картинки, текста, замысла.
2. Ориентировку в составлении общего плана высказывания, а именно научаются вычленять основные, смысловые части.

• Научаются устанавливать связи, смысловые связи между этими частями.
• Подбирать базовые слова для высказывания.

1. Они усваивают ориентировку в составлении предложений по каждому пункту плана.
   Таким образом, овладев этими умениями они начинают самостоятельно составлять сообщения, высказывания. Дома рекомендуется широко использовать аудиовидеоальную методику или видеометодику. То есть задаются вопросы по содержанию, а пациенты отвечают.

При акустико-гностической сенсорной и при акустико-мнестической афазии отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств.

При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного.

При акустико-гностической сенсорной афазии задачей коррекционно-педагогической работы является восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.

Логопед опирается на сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую систему, а также сохранные функции лобных долей, которые в комплексе создают предпосылки и компенсаторной перестройке нарушенных акустико-гностических функций.

Восстановление фонематического восприятия на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического восприятия бывает более выраженным.

В особо грубых случаях сенсорной афазии на раннем этапе восстановления применяются неречевые формы работы, целью которых является установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учебной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания. Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Как правило, больной охотно приступает к списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем пишет серию букв, не относящихся к списываемому слову. Ему показывают его ошибки, предлагают списывать слово по буквам, разнося их по клеточкам. В процессе этих заданий появляется частичное осознание самого факта своего заболевания, больной, как правило, тяжело его переживает, а в дальнейшем аккуратно выполняет все задания логопеда. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней.

Работа по восстановлению фонематического восприятия содержит следующие этапы: первый этап - дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом - лопата, ель - велосипед, кот - машина).

К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.

Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одно-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.

Второй этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба - ноги, забор - трактор, арбуз - топор. Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.

Третий этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак - мак, рука - мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв - ключ, ночь - ноль, лев - лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.

Четвертый этап - дифференциация фонем, близких по звучанию (дом. - том, дом - дым и т. д.).

Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.

Пятый этап - закрепление акустических дифференциальных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.

Восстановление фонематического восприятия длится от 2 месяцев до 1-1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли.

Кроме этого, ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазии.

Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико-гностической афазии, возникающих при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на охранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную, зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом.

Преодоление вербальных парафазии осуществляется путем обсуждения различных признаков предметов и действий по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Больному предлагается заполнить пропущенные глаголы и существительные, подобрать существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному и т. п. Далеко не всегда следует исправлять больного во время его высказывания, это может травмировать его, вызвать у него раздражение, нарушить с ним контакт.

Логопед записывает вербальные парафазии в своем дневнике и на основе их анализа подбирает серию упражнений для их преодоления.

Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех - пяти слов.

Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии (как и при других формах афазии) является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий.

Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опирающегося на звуко-буквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма.

Особенности восстановительного обучения при афазии на ранних этапах и в резидуальный период. Дифференцированные приёмы восстановительного обучения на поздних этапах работы при разных формах афазии.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстанов­ление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться также следующих положений:

Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии, восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо, восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

3.Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за речью. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования, за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

6. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии - схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь у больных восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или травмы мозга. Афазические расстройства у 5-6-летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах - 30- 40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три - пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относитель­но одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45-50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

При акустико-гностической сенсорной или при акустико-мнестической афазии отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств. При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи, с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного.

При акустико-гностической сенсорной афазии задачей коррекционно-педагогической работы является восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.

Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней. Работа по восстановлению фонематического слуха содержит следующие этапы :

Первый этап - дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом - лопата, ель - велосипед, кот - машина).

К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.

Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одного-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.

Второйэтап - дифференциация слов с близкой слого­вой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части, слова: рыба - ноги, забор - трактор, арбуз - топор. Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.

Третий этап - дифференциация слов с близкой слого­вой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак - мак, рука - мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв - ключ, ночь - ноль, лев - лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.

Четвертый этап - дифференциация фонем, близких по звучанию (дом - том, дом - дым и т. д.).

Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.

Пятый этап - закрепление акустических дифференци­альных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.

Восстановление фонематического слуха длится от 2 месяцев до 1 -1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли.

Ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазий.

Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех - пяти слов.

Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии (как и при других формах афазии) является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий.

Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опи­рающегося на звуко-буквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма. Основными задачами коррекционно-педагогической работы при акустико-мнестической афазии являются преодоление нарушений слухоречевой памяти, восстановление зрительных представлений о существенных признаках предмета, а также преодоление амнестических трудностей и элементов экспрессивного аграмматизма.

В преодолении речевых расстройств при акустико-мнестической афазии логопед использует механизм кодирования замысла речевого высказывания, описания признаков предмета, введения слова в различные контексты, составления внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки. Восстановление слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Сначала для запоминания даются слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из двух, трех, четырех слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без нее.

Преодоление отчуждения смысла сложных по слоговой струк­туре слов осуществляется путем их послогового прослушивания и повторения.

Сохранность понимания звуко-буквенного состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяют с первых дней коррекц работы использовать составление письменных текстов, что содействует преодолению бедности словарного запаса и агграмматизма.

Акустико-гностическая афазия.

Впервые описал немецкий психиатр Вернике. Он показал, что афазия, которую он назвал сенсорной, возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария. Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. Нарушение понимания: На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Одно и то же слово может восприниматься по-разному. В некоторых случаях при поражении обеих (левой и правой) височных долей мозга возникает картина тяжелой акустико-гностической афазии в сочетании с акустической агнозией, нарушается не только фонематический слух, но не различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки: звонки, гудки, шелест бумаги, звук льющейся воды и т. д. Нарушение экспрессивной речи. При акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и вербальных парафазий. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонафазии» или «речевой окрошки». В связи с нарушением фонематического слуха вторично страдает повторение слов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках его повторить человек теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает и ритмико-мелодическую его основу. Период жаргонафазии держится не более 1,5-2 месяцев, постепенно уступая место логорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом. При исследовании номинативной функции при сенсорной, акустико-гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст. На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический для сенсорной афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, заменах существительные личными местоимениями. Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и флексий существительных. Нарушение чтения и письма. При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсор­ной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения опти­ческого и кинестетического контроля. Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха. Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговаривания слов, входящих в счетные операции. Больные, не понимая инструкции, могут пассивно копировать, списывать примеры, не совершая, арифметических операций, могут неправильно записать число.

Коррекционная работа при акустико-гностической афазии

Восстановить понимание речи и вторично восстановить правильность произносительного акта.

1 стадия – затормаживание обильной непродуктивной речи. Для этого нужно переключить внимание б-го с речи на другие виды деятельности. Предлагается невербальный метод – рисование, конструирование, настольные игры, классификация предметных картинок, 4-й лишний. Вербальные методы – краткие реплики педагога, связанные с действиями его самого и б-го. Связь предметных действий б-го с инструкциями логопеда (из 1-2слов), используется общение с помощью рисования, с помощью жестов, пения, метод мимики.

2 стадия – обучение слушанию обращенной речи. Б-му предлагаются для восприятия небольшие тексты. Читается логопедом, б-й д.выбрать соответствующую тексту сюжетную картинку из 3-х лежащих перед ним. Для облегчения – применяется метод введения в контекст (перед прочтением рассказа сообщается б-му о чем будет этот рассказ).

3 стадия – обучение б-го выделению конкретных слов из собственной речи. Используется прием классификации предметов по названному слову (положите овощи, фрукты). Затем ведется работа над фразой. Б-й прослушивает фрау, соотносит ее с сюжетной картинкой, пытается сосчитать кол-во слов во фразе, соотнести эти слова с предложенными сюжетными картинками. Фразы д.б.не очень длинными, не больше 3-5 слов.

4 стадия – работа по восстановлению фонематического восприятия. Основной метод – метод соотнесения звука с его артикуляцией по средствам опоры на его оральный образ и связью с соответствующей буквой (звук-артикулема-буква). Алгоритм – берется знакомое отработанное прежде слово: 1)выделяется 1-й звук (логопед), этот звук произносится отдельно и в слове; 2)подкрепляя операции соответствующей буквой логопед связывает звучащий звук и его графическое изображение; 3)буква называется отдельно и в слове, т.е.при произнесении 1-го звука в слове б-му показывается буква и при прочитывании слова. Все это подкрепляется манипуляциями составления из букв разрезной азбуки слова. Внимание – на артикуляционный образ произносимого звука. После закрепления б-й д.самостоятельно выделить первый звук в предложенном слове: а)б-му дается картинка с изображением знакомого ему предмета, а также название этой картинки; б)из расположенных перед ним букв (2-3), д.выбрать ту, с которой начинается это слово и положить под картинку; в)с закрытыми глазами б-й д.найти эту букву среди 2-х других, ощупывая их контур; г)отыскав ее б-й смотрит на губы педагога, показывающего образ этой буквы без громкого ее произнесения; д)б-й имитирует такое же положение губ и языка, проверяет в зеркало правильно ли делает, только затем пытается назвать эту букву – от слова к букве, потом от звука к букве (дается звучащее слово, из него выделяется первый звук, он произносится несколько раз отдельно, а также в слове. Б-й д.узнать звук не только по звучанию, но и по оральному образу. Для этого он имитирует оральный образ этого звука подражая логопеду. После – выбирает букву соответствующую этому образу.

5 стадия – переходит к осознанному количественному и качественному анализу слышимой фразы. Определяет не только кол-во слов во фразе, последовательность, но и внимание Зв-буквенному анализу. Дифференциация слов квазиомонимов.

Акустико-мнестическая афазия.

Возникает при поражении средних и задних отделов височной области(21,37поля) (А. Р. Лурия, 1969, 1975; Л. С. Цветкова, 1975). А. Р. Лурия считает, что в ее основе лежит снижение слухо­речевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностью слухо­вых следов. При восприятии каждого нового слова и его осозна­нии больной утрачивает предыдущее слово. Это нарушение прояв­ляется также при повторении серий слогов и слов. Нарушение понимания. Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях - лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основным дефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая актив­ность, компенсирующая трудности коммуникации. Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти - семи слов. Снижение оптико-мнестических процессов приво­дит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. Нарушение экспрессивной речи. При этой форме афазии экс­прессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, не­обходимых для организации высказывания. Речь при акустико-мнестической афазии, как и при акустико-гностической афазии, сохраняет свой выраженный предикативный характер. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компо­нента. Семантическая размытость значения слов приводит к воз­никновению обильных вербальных парафазий, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно. Нарушение номинативной функции речи при акустико-мнести­ческой афазии проявляется не только в трудностях при называ­нии, но и в подборе слов в собственной речи, в рассказах по картин­кам и т. д. При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоиме­ниями. Аграмматизм при акустико-мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе. В отличие от акустико-гностической афазии высказывание при акустико-мнестической афазии отличается большей закончен­ностью, в речи нет «речевой окрошки». Нарушение чтения и письма. При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экс­прессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным обра­зом, в роде и числе. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы. При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти. Дефекты слухоречевой памяти сказываются и в решении ариф­метических примеров. Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушения слухоречевой памяти вторично приводят к трудностям нормальной реализации письма, чтения и счета.

Коррекционная работа при акустико-мнестической афазии

Цель – восстановление объем акустического восприятия, преодоление нарушений слухо-речевой памяти. И восстановление устойчивых зрительных образов.

1 стадия – восстановление зрительного образа. Метод рисования предметов. Б-му предлагается свободное рисование предметов по слову. Б-е срисовывают и дорисовывают далекие по значению, затем близкие. Метод классификации предметов, сначала классификация дается по зрительному образу, затем по слову. Для восстановления и опознания предметов используется: -конструирование предметов или их изображений (разрезные картинки, пазлы), -сравнение изображения и нахождение общего и отличного, -нахождение ошибок в изображении, -дорисовывание заданных абстрактных элементов.

2 стадия – восстановление повторной речи. Выделить единицу восприятия (слог или слово). Метод разбивки слов, предложений. Перед этим для каждого б-го находится доступная ему единица восприятия. Слово или предложения подаются разбитые на части, б-й д.многократно повторить их по частям. На начальных этапах этой работы, перед глазами б-го находится соответствующая картинка, обозначающая это слово. Позже картинка убирается. Алгоритм – МОЛОКО – а)слово предъявляется целиком. Перед б-м картинка с изображением молока. Б-й прослушивает слово целиком, затем повторяет (мо-ло-ко – по инструкции логопеда), после чего все слово повторяется по слогам, затем слитно повторяются первые два слога (моло, пауза ко), после повторяется целиком. Послоговое повторение осуществляется 2-3р. Затем работа без картинки (др.слово).

3 стадия – восстановление значения слова, понимания речи. Алгоритм – серии сюжетных картинок – а)разложить серию сюжетных картинок, под каждый положить соответствующую часть текста, б)выделить на сюжетной картинке отдельные смысловые куски, обозначить карандашом смысловую связь каждого стрелкой, в)сложить куски текста по порядку, г)б-му даются 3-4 полоски бумаги с написан.отдельными кусками текста, д.составить рассказ. Аналогично – фраза из слов. Метод классификации слов по какому-то заданному признаку (разложить картинки с острыми предметами). Прием постепенного обобщения слов (растения→трава, цветы, деревья, кустарники; трава→и т.д.)

Семантическая афазия. Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полушария (зоны перекрытия вис-темен-затыл долей 39поле). При семантической афазии наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, не заменяют одно слово другим (вербальные парафазии), а заменяют слово целой фразой, говорят: «Ну, это то, чем пишут», «...это то, чем режут» и т. д., а с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.

Первично нарушен­ной предпосылкой при этой форме афазии является ориентировка в пространственно организованных семантических координатах, характерных для сложных парадигм, парадигм-синонимов например, брат отца - дядя (инвариантом значения слова дядя является мужчина, а не определенный родственник отца, находящийся в сложном семантическом пространстве родственных взаимоотноше­ний). Нарушение понимания. Нарушение понимания сложных смыс­ловых и грамматических взаимоотношений слов, выраженных предлогами и флексиями, получило название импрессивного аграмматизма. При семантической афазии сохраняется понимание обыч­ных фраз, передающих «коммуникацию событий». Больные хорошо понимают значение отдельных предлогов, свободно кладут каран­даш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции. Еще большие трудности они испытывают при расположении геометрических фигур, не в состоянии решить такую логико-грамматическую задачу, как нари­совать крест под кругом и над квадратом, и не могут сориентиро­ваться в сравнительных словосочетаниях типа: Коля выше Миши л ниже Васи. Такие же трудности возникают у них при понимании сравнительных словосочетаний с наречиями дальше - ближе, слева - справа и т. д. Наибольшие трудности возникают при семантической афазии в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих «коммуникацию отношений» типа «брат отца» - «отец брата», ко­торые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми категориями: дядя - брат - отец. Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Так, они затрудняются в понимании предложений типа Я отправил­ся в столовую после того, как поговорил с сестрой, не обнаружи­вают алогичности предложений типа Шел дождь, потому что было мокро. При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц, поговорок, крылатых слов, не обнаруживается в них переносный смысл. Нарушение устной и письменной речи. Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности, подсказка первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описанием функции предмета. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в от­сутствии поисков точного или «меткого» слова.

При этой форме афазии письменная речь отличается бедно­стью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложно­сочиненных и сложноподчиненных предложений, сокращается упот­ребление прилагательных.

При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные смешивают направление действий при решении арифметических примеров, испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа.

при семантической афазии

Основными задачами логопедической работы при семантической афазии являются: преодоление трудностей нахождения названий предметов, расширение лексического и синтаксического состава речи больных, преодоление импрессивного аграмматизма.

В связи с тем что в основе речевых расстройств при семанти­ческой афазии лежит нарушение симультанного пространственного гнозиса, восстановительное обучение при этой форме афазии на­чинается с развития конструктивно-пространственной деятельности. Для этого необходимы упражнения в зрительном анализе геометри­ческих фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструи­руемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света, в географической карте. Ведется работа по описанию различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов, использованию в пись­менной речи качественных определений предметов, сложносочинен­ных и сложноподчиненных предложений (с различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения.

Для преодоления акалькулии проводятся уточнения разрядов, входящих в число (десятки, сотни, тысячи и т.д.), закрепляются значения синонимов минус - вычитание, плюс - сложение. Больным предлагается выполнить действия в пределах одного-двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в преодо­лении дефектов счетных операций занимает решение арифмети­ческих задач в 2-3-4 действия с употреблением наречий больше, меньше и глаголов отнять, добавить, отправить, выгрузить и т. д., т. е. глаголов с приставками, передающими пространственные вза­имоотношения действия и предметов. Преодоление «оптической» алексии осуществляется путем устного описания больным элементов, входящих в ту или иную букву, конструирования букв из элементов (различной величины картон­ных или пластмассовых палочек и овалов), чтения (называния) букв после определения их элементов, чтения слова через скользящее по нему «окошко» (квадратную прорезь в полоске картона), через «окошко», охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с линейкой, закрывающей нижние строки текста. «Зеркальную», или конструктивно-пространственную, аграфию преодолевают путем восстановления ориентированности больных в левом и в правом, в разных вариантах расположения предметов (например, чашка стоит на дне, чашка перевернута вверх дном и т.п.), списывания (срисовывания) больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны листа и направления (стрелкой), откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в какую сторону «смотрит» буква.

Афферентная моторная афазия.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении вто­ричных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры голов­ного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды (поля 7, 40). Вторичные поля постцент­ральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строе­ние. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны, нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, - в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки, - в нижних постцентральных отделах. Эта проекция по­строена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминантном по речи полушарии. Известно, что каждый речевой звук произносится одномомент­ным включением или выключением определенной группы простран­ственно организованных артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, симультанное участие в организации той или иной фонемы, связаны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении мин является менее напряженной, чем при б и п, д и г. Наиболее напряженной является смычка при произношении глухих фонем к и г, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.

Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной моторной афа­зии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых комп­лексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной моторной афазии выражен­ная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам."! Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает смешение звуков м - п - б, н - д - т - л, и - с, о -у и т.п., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, дезинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» или «ходат», дом как «лом» или «том», т. е. одна фонематиче­ская парадигма заменяется другой.

для афферентной моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-тъ», «та-мъ», «во-тъ», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т.

По мере восстановления произносительной стороны речи выяв­ляется сохранность синтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппарата), в других - легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафазиях.

Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения.

Период значительного непонимания речи у больных с афферентной моторной афазией непродолжителен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфические осо­бенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При афферентной моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со зву­ками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (губные: б - м - я, переднеязычные: д - л - г - и, сонорные щелевые: к - х - ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пыта­ется его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинес­тетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к не­четкости восприятия на слух речи, при афферентной моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отноше­ния. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности понимания значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания, свойственные для семантической афазии.

Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме про­странственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне - меня - мною).

При афферентной моторной афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте - и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании больным речи; напри­мер, больные испытывают чрезвычайные трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке.

Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину относительной сохранности у них понимания речи.

Нарушение чтения и письма При афферентной моторной афазии степень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при грубой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опере­жать восстановление письменной речи. При записи слов под диктов­ку, при письменном назывании предметов, при попытках письмен­ного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные).

При втором варианте афферентной моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зер­кально (вода - «даво», окно - «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д.

В некоторых случаях при грубой афферентной моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими. Эта сохранность письменной речи объясняется наличием преимущественной апраксии лишь глотки и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех арти­куляционных движений (Н. И. Жинкин, 1958) и осуществляющих фонацию гласных и звонких согласных.

По мере восстановления чтения и письма число литеральных параграфий уменьшается.

Второй вариант афферентной моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.

Коррекционно-педагогичеекая работа при афферентной моторной афазии

Коррекционно-педагогичеекая помощь по преодолению афферент­ной афазии опирается на включение сохранного зрительного и акустического контроля, а также контролирующей функции лобных отделов левого полушария у правшей, в, комплексе осуществляющих зрительный и слуховой анализ читаемого и воспринятого на слух речевого сигнала, контроль за оптическим синтезом видимых элементов артикуляторного уклада и т. п.

(Общими задачами коррекционно-педагогической работы при афферентной моторной афазии является преодоление нарушений ки­нестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает пре­одоление аграфии, алексии, нарушения понимания речи, а затем и восстановление развернутого устного и письменного высказыва­ния.

Приемы работы определяются степенью речевого расстройства.

При грубо выраженной афферентной моторной афазии на на­чальном этапе коррекционно-педагогической работы задачами вос­становительного обучения являются: 1) растормаживание или вос­становление произносительной стороны речи; 2) преодоление нару­шений понимания; 3) восстановление аналитического чтения и письма; стимулирование элементарной ситуативной речи.

При средней степени тяжести задачами коррекционно-педагогической работы являются: 1) закрепление артикуляционных навыков; 2) преодоление литеральных парафазии; 3) стимулирование экспрессивной речи, преодоление дефектов звуко-буквенного анализа состава слова и литеральных параграфий при записи слов; 4) преодоление экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значений и употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени выраженности афферентной моторной афа­зии задачами коррекционно-педагогической работы являются пре­одоление остаточных артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных, изжитие литеральных парафазии и параграфий, преодоление элементов экспрессивного и импрессивного аграмматизма.

Для решения этих задач при грубой афферентной моторной афазии используется глобальное, сопряженное произнесение.

По мере возникновения ситуативной диалогической речи начи­нается восстановление монологической речи. Основной целью ее восстановления является расширение словаря больного, предупреждение аграмматизма, развитие развернутого устного и письменного высказывания, подготовка свободной диалогической речи. Больной овладевает схемой прямого и инвертированного построения фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звуко-буквенного анализа состава слова больного переводят с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижения больного. Письменная речь оказывается опорой для восстановления устного высказывания.

Эфферентная моторная афазия

Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. Образуются синтаг­матические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения: в слове дом обязате­лен лишь такой, а не иной порядок звуков, в предложении прила­гательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении пе­редних ветвей левой средней мозговой артерии (поля 44, 45). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологиче­скую инертность речевых стереотипов, приводящую к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверациям, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают пол­ностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

Нарушение экспрессивной речи. При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь.

Апраксия артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их, при просьбе повторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый тяжелый вариант эфферентной моторной афазии. При нем полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизи­рованное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога, например, называя предметные картинки, больной, получив слоговую подсказку мо, вместо слова молоко произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (стол, ложка).

При другом варианте эфферентной моторной афазии при спон­танном восстановлении речи и общении нередко формируется вы­раженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаго­лы, с трудом употребляют предлоги, флексии существительных - выявляется так называемый аграмматизм типа «телеграфного сти­ля», который возникает вследствие нарушения предикативной функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложения.

При третьем варианте эфферентной моторной афазии не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии, произнесение слов становится растянутым.

Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические трудности, характерные для семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафразиям, которые обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей.

И среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдается такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.

Нарушение чтения и письма. При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово комната записывается как «кмата», «комата», окно-как «нко», «онко», «коно», «нок» и т. п. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога: машина - «ма-шишина», молоко - «момолоко», «момко» и т. д.

На поздних этапах восстановления при самостоятельном состав­лении текста по серии картин выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. Смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род. Аграмматизм в письменной речи больных с эфферентной моторной афазией преодолевается с большим трудом.

В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программирования звукобуквенного состава слова. При «телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно самостоятельное, грамматически правильно оформ­ленное письменное составление фраз. В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой. При нарушении лишь ритмико-мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными.

Нарушение понимания. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувст­ва языка» и предикативной функции внутренней речи.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела или лица возникают персеверации. Несколько лучше, но все же с большим трудом больные показывают при повторных просьбах предметные картинки. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок, при показывании из 10 3 или 4 рисунков персеверируются предыдущие задания.

При эффектной моторной афазии на слух не различаются грамматически правильно построенные высказывания и непра­вильные.

Плохо понимается при этой форме афазии переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл высказывания (А. Р. Лурия, 1975), отмечается нарушение понимания многозначности слов, таких, например, как коса, ключ, идти - больные воспринимают как неправильные. Это также объясняется трудностью переключения с конкретного лексического значения слова на другое.

Премоторные отделы доминантного по речи полушария явля­ются завершающими процесс кодирования речевого высказывания. С одной стороны, они осуществляют плавное переключение сформированных в постцентральных отделах артикуляторных и лексических комплексов, с другой - завершают процесс планирования и грам­матического оформления замысла высказывания, программируемого в лобных и заднелобных отделах.

Коррекционно-педагогическая работа при эфферентной моторной а фазии

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при эфферентной моторной афазии являются преодоление патологической инертности в звене порождения слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, аграмматизма, восстановление структуры устного и письмен­ного высказывания, преодоление алексии и аграфии.

При «передних» эфферентной моторной и динамической афазиях работа опирается на сохранную парадигматическую систему и на привнесение извне логопедом программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования сло­говой структуры слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста.

Именно привнесенные извне средства, программирующие струк­туру слова и фразы (схемы, планы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другое, восстановить кинетическую мелодику речи, преодолеть персеверации, эхолалии, трудности выбора слогов, входящих в слово, и слов, входящих во Фразу.

Преодоление нарушенной произносительной стороны речи при эфферентной моторной афазии начинается с восстановления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.

При грубом нарушении чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. Больной, повторяя слог, складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов сос­тавляется простое слово типа ру-ка, во-да, мо-ло-ко и т. д. с опорой на ритмически отхлопываемую слоговую структуру слова, а также на схемы слова. Используется работа по автоматизации слов с опреде­ленной ритмической структурой: предлагается читать серии слов с одной слоговой структурой, написанных столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно с ло­гопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся слова.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению повествовательной речи.

Преодоление нарушений повествовательной речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучий рифм в стихах, пословицах и поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами.

При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уде­ляется преодолению патологической инертности в нахождении нужных слов для высказывания. Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназ­начен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т.п.), каковы свойства предмета и т.д.

При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глагола содействует не только фразеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами.

Позже больному дается задание закончить однотипную фразу различными словами, например: я ем... (картофельный суп, манную кашу, белый хлеб и т. д.) или я жду... (врача, мать, дочь, жену и т.д.). Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем вопросов с опорой на различные схемы предложения.

Важной составной частью работы по накоплению глагольного словаря является подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к одному глаголу. Первыми устными текстами, произносимыми больным по составленному логопедом плану, являются рассказы о режиме дня: «Я встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Предупреждению и преодолению предложно-флективного аграмматизма служат различные упражне­ния на вписывание пропущенных флексий, затем флексий и пред­логов и, наконец, глаголов и существительных в косвенных падежах. Больной обучается использовать восстановленный словарный запас в беседах с медицинским персоналом, с родственниками, позже осваивает лексику, необходимую при посещении врача, магазинов, аптеки и т. п.

При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоянии полного распада. В связи с этим для боль­ных разрабатываются индивидуальные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного. Например, а - арбуз, б - бабушка, в - Василий и т. д. Позже проводится работа по составлению слов из слогов обыч­ной, разрезной азбуки.

Для восстановления плавного письма больного обучают много­кратно писать левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы. Полезно провести курс подготовительных прописных упражнений предупреждающих персеверации элементов букв при записи слов. На стадии частичного восстановления зву­ко-буквенного анализа состава слова от разрезной азбуки перехо­дят к записи слов и легких фраз во время слуховых диктантов. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать трудные слова из разрезной аз­буки.

Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звуко-буквенного анализа состава слов, но, безусловно, несколько опережая его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, затем простейшие тексты.

На поздних этапах восстановления звуко-буквенного анализа состава слова решаются простые кроссворды, составляются короткие слова из букв многосложного слова, пишутся разной степени сложности письма и сочинения, ведутся дневники и т. п. Преодоление дефектов понимания речи осуществляется путем выполнения различных заданий на внимание, переключения с од­ного предмета на другой, заданий «провокационного» характера, когда логопед просит показать тот предмет, которого нет среди лежащих перед больным, соотнести фразу с сюжетной картинкой.

По мере восстановления слухового внимания стимулируется показ картинок по заданию, при этом больного спрашивают не «где нарисована ложка», а «покажите ложку» или «покажите то, чем мы едим», «положите ложку на стакан» и т. п.

Логическое ударение при этом должно падать то на предлог, то на существительное. С помощью интонации или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, переверните стакан вверх дном и т. п.

Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока - блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности (поля 10,40).

Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развер­тывания высказывания. При динамической афазии правильно про­износятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных труд­ностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной.При грубой выра­женности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения.

Нарушение экспрессивной речи. Существует несколько вариан­тов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой ком­муникации. В основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отли­чается примитивностью синтаксической структуры, наличием рече­вых шаблонов, при этом не наблюдается аграмматизма.

Центральным звеном при динамической афазии является на­рушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые зве­нья; например: «Вот... у хозяина была курица... и золотые яйца... и он ее убил... вот!» (пример А. Р. Лурия, 1975).

При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов и особенно при вспо­минании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустико-мнестической и семанти­ческой афазией эти больные не прибегают к помощи фразеологи­ческого описания функций предмета, подсказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность про­текания речевого поиска слов. Из-за инертности протекания ре­чевых процессов испытываются значительные трудности при зада­нии произвести обратный порядковый счет, например от двадцати к одному.

При более массивных поражениях левой лобной доли выявляется глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения (А. Р. Лурия, 1969, 1975), не проявляется интерес к окружающему, не формулируются никакие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может совсем отсутствовать. Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.

В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника, при этом придается ей правильная грамматическая форма. Например, на вопрос: «Вы сегодня завтракали?» звучит ответ: «Мы сегодня завтракали». В речи наблюдается много персе­вераций. Например, назвав карандаши с помощью подсказанного слова цветные, больной продолжает называть следующие предъяв­ленные ему предметы «душистые карандаши», «чайные карандаши» (вместо слов цветы, ложки).

Нарушение понимания речи. При поражении премоторных сис­тем нарушается не только процесс развертывания речевого замыс­ла, но и свертывания речевых структур, необходимых для по­нимания смысла текста.

При легкой степени динамической афазии понимание элемен­тарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается со­хранным) Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при по­казе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персе­верации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова.

При выраженной динамической афазии, как и при эфферентной моторной афазии, обнаруживается нарушение чувства языка, возникают затруднения в понимании сложных фраз, особенно инвертированных, требующих для своего понимания перестановки элементов предложения.

Эти трудности в понимании сложных высказываний связаны с недостаточной активностью больных, инертной фиксацией их внима­ния на значении отдельных элементов с нарушением понимания грам­матических средств языка.

При динамической афазии чтение и письмо остаются сохран­ными и служат задаче восстановления плана высказывания.

Элементарный счет при динамической афазии остается со­хранным даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления построения плана действий (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966).

Коррекционно-педагогическая работа при динамической афазии

1,Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования. При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуще­ствляется созданием для больных программ высказывания с по­мощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фи­шек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь». Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно раз­вертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

Восстановлению линейного развертывания высказывания содей­ствует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной кар­тинке или в вопрос к соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» - больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом вос­становления структуры высказывания является использование опор­ных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5-6 слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добав­ляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основ­ном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, например серия картинок о ребенке, самостоятельно построившем плот и отправив­шемся в плавание, и о последствиях такого плавания, серии бытовых рисунков художника X. Бидструпа.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении „художественного произведения, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, не заглядывая в него. Таким обра­зом, происходит интериоризация плана при пересказе прочитанного. При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне;/ Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.

Семантическая афазия – разновидность неврологического заболевания, связанного с нарушением вербального аппарата, речевыми способностями у пациентов. Основная причина – органическая травма головного мозга. Больные вполне понимают значение несложных фраз в составе из 7-12 элементов, и даже речь (диалогическая, спонтанная, автоматизированная) пребывает в норме. Но прослеживается забывчивость, невозможность улавливания деталей сказанного, отсутствие понимания прочитанного текста (даже простого, короткого).

Семантическая афазия входит в синдром поражения функций коры доминантного полушария головного мозга, преимущественно в нижней теменной части (поле по Бродману – 39-40). У некоторых пациентов может наблюдаться поражение височной, затылочной доли коры мозга. Особенность данного вида афазии – нарушение восприятия (понимания) речи, логико-грамматических конструкций.

В целом, многие функции речевого аппарата сохраняются, поэтому даже если пациент и забудет отдельное слово в предложении, то может быстро вспомнить, но при подсказке со стороны, и в последующей речи подменять слова другими в разговоре уже не станет. Хотя при пересказе даже короткого текста начинают прослеживаться явные дефекты.

Больной вполне хорошо осознаёт и бегло произносит отдельные слова в контексте, но чтение предложений становится замедленным и происходит по слогам. Понимание же написанных предложений дается легче, ведь пациенты могут вернуться к прочитанному и быстро вспомнить. На слух же текст начинает восприниматься с трудом. Предложения звучат обрывисто.

Внутри них явно отсутствует связь. Пациент может пропускать предлоги, местоимения, служебные слова и наречия, необходимые для воспроизведения конструкций в родительном падеже либо с целью отражения пространственных взаимоотношений между объектами.

При семантической афазии страдает зрительно пространственный гнозис, поэтому больные начинают испытывать трудности при расположении букв в слове в правильной последовательности. Например, сложить слово из отдельных букв разрезной азбуки уже не могут.

Справка! Особенность семантической формы афазии – неспособность пациентов придать смысловое значение окончаниям, суффиксам, наречиям, предлогам в предложении (сверху, за, перед, под, снизу). Например, сложны для понимания фразы – брат отца, сестра мужа, сын дочери, троюродные братья; или трудно произвести на бумаге квадрат вверху треугольника, в круге – прямоугольник.

Классификация заболевания

Афазия семантическая – неспособность понимания сравнительных словосочетаний, утрата ориентации в сравнении пациентами, например – Нина выше Юли. С учётом лингвистических, психологических, анатомических особенностей распознавания речи семантическая афазия классифицируется на следующие отдельные виды:

• моторная;
• акустико-гностическая;
• амнестико-семантическая;
• акустико-семантическая;

В случае прогрессирования патологии возможно совмещение сразу нескольких форм болезни при поражении иной зоны головного мозга. Например, при повреждении сосуда в теменной части (в нижнем отделе) наблюдается совместное развитие семантической, эфферентно-моторной и амнестико семантической афазии.

Причины проявления

Семантическая афазия возникает при поражении сосудов головного мозга, на фоне инсульта (ишемический, геморрагический). Другие причины:

1. болезнь Пика, Альцгеймера;
2. травма, механическое повреждение головного мозга;
3. энцефалит, менингит с воспалительным течением;
4. оперативно-хирургическое вмешательство на зоны головы;
5. онкология, развитие опухолевидного процесса в отделах мозга.

В группу риска входят пожилые люди от 55 лет, страдающее церебральным атеросклерозом, гипертонией, ревматоидным пороком сердца, заболеваниями ЦНС.

Признаки и симптомы заболевания

Диагностика болезни

Диагностировать семантическую афазию врачам бывает затруднительно, поскольку клинически симптомы схожи с иными неврологическими заболеваниями и формами афазии ( , акустико-мнестическая).

Семантическая афазия – редкое явление среди всех известных форм. При этом клиника очаговых поражений головного мозга не всегда прослеживается. Речь у больных, на первый взгляд, вполне выразительная. Нарушения в произношении фраз, предложений отсутствуют. При этом может долго сохраняться автоматизированная речь.

Справка! Отличительной чертой амнестико-семантической афазии является периодическое возникновение нарушений при повторении длинных сложносочинённых по структуре предложений.

Основные методы обследования для выявления патологии:

1. анализ крови (клинический, общий);
2. УЗИ шейных сосудов;
3. пункция со взятием спинномозговой жидкости;
4. логопедическое, нейропсихологическое обследование;
5. дуплексное сканирование сосудов головного мозга;
6. ангиография;
7. тесты на выявление степени отклонений устной, письменной речи и памяти на слух.

Диагностика – дифференциальная. Важно отличить афазию от заболеваний со схожими симптомами: деменция, дизартрия, дизлалия, акалькулия, .

Важно! При отклонениях в произношении звуков и интеллектуальных возможностей у человека, нарушении речевых функций выявить своими силами диагноз практически невозможно.

Постановкой занимается, зачастую, целый консилиум врачей с немалым опытом в работе, при лечении пациентов с подобными нарушениями функций головного мозга. Важно выявить отличия патологии от других схожих заболеваний и понять, например, почему семантическая афазия часто сопровождается акалькулией при проявлении.

Цель терапии – восстановить по-максимуму речь, поэтому в основе – медикаменты. Основные группы:

• ноотропные средства (Фезам, Пирацетам);
• статины (Аторвастатин, Липримар, Торвакард);
• тромболитические медикаменты (Метализе, Актилизе);
• витамины (рибофлавин, Пиридоксин, Тиамин);
• кроворазжижающие (Ксарелто, Фраксипарин, Гепарин, Прадакса);
• мочегонные (Диакарб, Фуросемид, Лазикс);
• стероидные (Преднизолон);
• тромборастворяющие (Актилизе).

В дополнение могут быть назначены противовоспалительные препараты (Актовегин, пиридоксина гидрохлорид), для улучшения метаболических процессов в структурах мозга.

Заметка! Методы народной медицины абсолютно не эффективны, поскольку на речь при афазии положительно повлиять не могут.

Операция при семантической афазии назначается в случае онкологии, мозгового кровоизлияния, выявления локальных опухолевидных очагов. Показания к проведению хирургического вмешательства:

1. аневризма сосудов головного мозга;
2. абсцесс тканей;
3. атеросклероз с поражением сонных артерий, сужением просвета сосуда бляшками.

При кровоизлиянии возможно проведение трепанации черепа, при атеросклеротических бляшках – метод эндартерэктомии.

Лечение не будет полным без логопедии и это – основа воздействия при подобном неврологическом заболевании. Цель – восстановление письменной и устной речи, проведение коррекционной работы при семантической афазии по закреплению лингвистических навыков у больных, упражнения и процедуры по восстановлению пораженных участков мозга. В дополнение:

• физиопроцедуры с подачей электроимпульсов для стимуляции мускулатуры;
• биоуправление для воздействия на мускулы речевого аппарата;
• иглорефлексотерапия для коррекции, восстановления эфферентных звеньев в речи.

Профилактика

Не допустить развития семантической афазии – значит для пациентов (особенно в пожилом возрасте):

1. держать под контролем показатели артериального давления и всегда под рукой – прибор для измерения;
2. своевременно лечить заболевания гипертонического характера (сахарный диабет, атеросклероз, мерцательная аритмия);
3. выявлять опухоль на раннем этапе, проходить терапию;
4. корректировать углеводный обмен, если выявлен сахарный диабет;
5. проводить вакцинацию от вирусной, бактериальной инфекции в случае поражения головного мозга.

Семантическая афазия характеризуется, как сложное расстройство речевых функций, когда при лечении требуется помощь близких родственников, узкоспециализированных врачей (логопед, невролог, невропатолог, онколог). Пациенты должны неукоснительно соблюдать все рекомендации и назначения.

В целом, прогноз при семантической афазии благоприятный. Хотя вряд ли можно надеяться на полное излечение при серьезных отклонениях в речевом развитии у детей до 5 лет (в случае врождённых дефектов) либо у пожилых пациентов после 55 лет. Степень восстановления речи будет полностью зависеть от размеров, места локализации патологического очага в коре головного мозга. Прогноз гораздо хуже, если сильно сдавлены речевые центры мозга, а проведение операции, зачастую, чревато осложнениями, побочными явлениями:

• нагноение (инфицирование) ран;
• развитие анемии;
• большие кровопотери;
• необратимое обездвиживание верхних (нижних) конечностей;
• вспышки новых неврологических очагов на фоне повреждения соседствующих структур мозга.

В сложных случаях семантическая афазия чревата летальным исходом. По сути, это – неизлечимая патология, трудно поддающаяся диагностике и лечению. Большую роль играют родственники пациента. На исход лечения повлияет их отношение, забота, любовь, понимание.

К сожалению, нередко люди уже в молодом возрасте испытывают трудности в речи, но не спешат обращаться к врачам, игнорируют симптомы. А ведь афазия – медленно прогрессирующая патология. Последствия могут быть довольно серьезными.