Дсм 5 психиатрия. DSM-V

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) - принятая в США многоосевая нозологическая система. Разрабатывается и публикуется Американской Психиатрической Ассоциацией (APA).

Согласно DSM при формулировке полного диагноза учитывают следующие факторы («оси»):

• наличие или отсутствие
  • психического заболевания (ось I),
  • фоновой психопатии (ось II),
  • соматического заболевания (ось III),
• усугубляющие психосоциальные факторы (ось IV),
• общий уровень адаптации (ось V).

Описание

Первая ось (axis I) включает преходящие обратимые нарушения, которые проявляются и исчезают, например фобии, генерализованное тревожное расстройство (ГТР),депрессии, аддикции и т. д. Эти нарушения «симптомны», так как пациенты с нарушениями на данной оси часто обнаруживают у себя наличие психических нарушений («симптомов»), которые их беспокоят и нуждаются в лечении.

Вторая ось (axis II) включает личностные расстройства и другие стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие как нарушения или задержка умственного развития.

Отношение пациентов к нарушениям Первой оси носит ego-дистонный, то есть чуждый, несвойственный ego характер, в то время как нарушения Второй оси, в том числе личностные расстройства, ego-синтонны и рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.

Третья ось (axis III) содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами, то есть всесоматические и психосоматические заболевания (например, эпилепсия, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания и т. д.). Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней - (МКБ).

Четвёртая ось (axis IV) включает перенесённые психосоциальные стрессы (например, развод, травма, смерть кого-нибудь из близких людей), имеющие отношение к заболеванию; ранжируются (отдельно для взрослых и отдельно для детей и подростков) по шкале с континуумом от 1 (отсутствие стресса) до 6 (катастрофический стресс).

Пятая ось (axis V) характеризует наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у пациента в течение прошлого года (например, в общественной, профессиональной деятельности и психической активности); ранжирование по шкале с континуумом от 90 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции).

Поскольку этиология большинства психических заболеваний неизвестна, классификация DSM-IV основана на феноменологическом принципе. Такой подход практичен, хотя и лишён весомой теоретической основы.

Ориентация DSM-IV на строгие рабочие критерии обусловила высокую надёжность психиатрической диагностики и более качественное лечение больных.

Факт, что психиатрический диагноз является стигмой, затрудняющей социальную адаптацию и реализацию предусмотренных законом прав, признан Всемирной психиатрической ассоциацией.

История

• 1952 - DSM-I
• 1968 (1973?) - DSM-II
• 1974 - DSM-II (исключение гомосексуальности)
• 1978 (1980?) - DSM-III
• 1987 (1986?) - DSM-III-R (третья редакция, пересмотренная)
• 1994 - DSM-IV
• 2000 - DSM-IV-TR (четвёртая редакция, пересмотренная)
• 2013 - DSM-5 (разработка началась в 1999, опубликована 18 мая 2013)

Добавление или исключение болезней в DSM проводится голосованием психиатров.

Критика

По данным исследования, результаты которого были опубликованы в журнале Psychotherapy and Psychosomatics, из 170 человек, внёсших вклад в DSM-IV и DSM-IV-TR, девяносто пять (56%) имели финансовые связи с фармацевтическими компаниями. Из всех психиатров, кто принимал участие в разработке рубрик DSM «Расстройства настроения» и «Шизофрения и другие психотические расстройства», 100% имели связи с фармкомпаниями.

Однако даже Аллен Фрэнсис, председатель оперативной группы DSM-IV, явился резким критиком расширения диагнозов в DSM-V. В журнале Psychiatric Times в 2009 году он писал, что DSM-V станет «золотым дном для фармацевтической промышленности, но при огромных расходах на новых ложных пациентов, попавших в чрезмерно широкую сеть DSM-V». После того, как в мае 2013 года была опубликована DSM-V, Аллен Фрэнсис на конгрессе психиатров и психотерапевтов в Берлине (ноябрь 2013 года) вновь резко высказался против этой версии DSM, включившей в себя, по его словам, «большое количество новых психических нарушений с настолько размытыми и нечеткими границами, что миллионы людей, считающихся сейчас здоровыми, рискуют стать новоявленными пациентами».

Расстройство аутистического спектра (РАС) - спектр психологических характеристик, описывающих широкий круг аномального поведения и затруднений в социальном взаимодействии и коммуникациях, а также жёстко ограниченных интересов и часто повторяющихся поведенческих актов.

Вошли в "расстройство аутистического спектра":
- аутизм (синдром Каннера)
- синдром Аспергера
- детское дезинтегративное расстройство
- неспецифическое первазивное нарушение развития

"Руководство по диагностике и статистике психических расстройств" пятого пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5), разработанное и опубликованное Американской Психиатрической Ассоциацией (American Psychiatric Association) 18 мая 2013 года, включает для расстройств аутистического спектра (РАС)(Autism Spectrum Disorder, ASD) 299.00 (F84.0) следующие критерии диагностики:

A. Устойчивые нарушения в социальной коммуникации и социальном взаимодействии в различном контексте, проявляющиеся в настоящий момент или имеющееся в анамнезе в следующих (примеры приведены для наглядности и не являются исчерпывающими, см. текст):

1. Нарушения в социально-эмоциональной взаимности; начиная, например, с аномального социального сближения и неудач с нормальным поддержанием диалога; к снижению обмена интересами, эмоциями, а также воздействию и реагированию; до неспособности инициировать или реагировать на социальные взаимодействия.
2. Нарушения в невербальном коммуникативном поведении, используемом в социальном взаимодействии; начиная, например, с плохой интегрированности вербальной и невербальной коммуникации; к аномалии зрительного контакта и языка тела или нарушению понимания и использования невербальной коммуникации; до полного отсутствия мимики или жестов.
3. Нарушения в установлении, поддержании и понимании социальных взаимоотношений; начиная, например, с трудностей с подстройкой поведения к различным социальным контекстам; к трудности с участием в играх, в которых задействовано воображение, и с приобретением друзей; до видимого отсутствия интереса к сверстникам.

B. Ограниченность, повторяемость в структуре поведения, интересах или деятельности, что проявляется по меньшей мере в двух из следующих (примеры приведены для наглядности и не являются исчерпывающими, см. текст):

1. Стереотипные или повторяющиеся моторные движения, речь или использование объектов (например, простые моторные стереотипии, выстраивание игрушек или махание объектами, эхолалия, идиосинкратические фразы).
2. Чрезмерная потребность в неизменности, негибкое следование правилам или схемам поведения, ритуализованные формы вербального или невербального поведения (например, резкий стресс при малейших изменениях, трудности с переключением внимания, негибкие шаблоны мышления, поздравительные ритуалы, настаивание на неизменном маршруте или еде).
3. Крайне ограниченные и фиксированные интересы, которые аномальны по интенсивности или направленности (например, сильная привязанность к необычным предметам или чрезмерная озабоченность и увлечение ими, крайне ограниченная сфера занятий и интересов или персеверации).
4. Избыточная или недостаточная реакция на входную сенсорную информацию или необычный интерес к сенсорным аспектам окружающей среды (например, видимое безразличие к боли или температуре окружающей среды, негативная реакция на определённые звуки или текстуры, чрезмерное обнюхивание или трогание предметов, зачарованность источниками света или объектами в движении).

Укажите степень тяжести:
Степень тяжести основана на нарушении социального взаимодействия и ограниченных, повторяющихся моделях поведения (см. таблицу 2).

С . Симптомы должны присутствовать в раннем периоде развития (но могут не проявиться в полной мере, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности, или быть замаскированы выученными стратегиями в дальнейшей жизни).

D. Симптомы вызывают клинически значимое ухудшение в социальной, профессиональной или других важных сферах повседневного функционирования.

E. Эти нарушения не объясняются ограниченными интеллектуальными возможностями (умственная отсталость) или общей задержкой развития. Умственная отсталость и расстройства аутистического спектра часто сосуществуют; для диагностики коморбидности расстройства аутистического спектра и умственной отсталости социальная коммуникация должна быть ниже ожидаемой для общего уровня развития.

Примечание:
Лицам с хорошо обоснованным по DSM-IV аутизмом, синдромом Аспергера или неспецифическим первазивным нарушением развития (PDD-NOS) согласно DSM-V будет поставлен диагноз расстройства аутистического спектра.
Лица с существенными нарушениями социального общения и взаимодействия, симптомы которых не отвечают критериям расстройств аутистического спектра, должны пройти диагностическую оценку социально-коммуникативного (прагматического) расстройства (315.39 (F80.89)).

Дополнительно указать:
С/Без сопровождающейся умственной отсталостью (задержкой развития).
С/Без сопровождающимся дефектом (нарушением речи).
Нарушение, связанное с медицинским состоянием, или генетикой, или известным фактором окружающей среды. (Кодированное примечание: используйте дополнительный(е) код(ы) для идентификации связанных медицинских или генетических состояний.)
Расстройство, связанное с нарушением развития, поведения, умственных или иных способностей неврологического характера. (Кодированное примечание: используйте дополнительный(е) код(ы) для определения связанных с развитием нервной системы психических или поведенческих расстройств.)
С/Без кататонией(и) (см. критерии кататонии, связанной с другим психическим расстройством, стр. 119-120, для определения). (Кодированное примечание: используйте дополнительный код 293,89 кататонии, связанной с аутизмом, чтобы указать на присутствие сопутствующей кататонии.)

Таблица 2. Степени тяжести расстройств аутистического спектра

Источники:
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013г. стр. 50-53.
2. Autism Spectrum Disorder Fact Sheet , 2013г., стр.1

Система DSM Американской психиатрической ассоциации - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Справочник no диагностике и статистике психических расстройств )- является системой классификации для психических расстройств, конкурирующей с МКБ (Оригинальная версия на английском: American Psychiatric Association, 1994; немецкоязычная версия: American Psychiatric Association, 1996). С недавнего времени действует DSM-IV -римские цифры обозначают число пересмотров, - которая аннулировала DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1989). DSM-IV составлен на базе обширных сообщений экспертов и полевых исследований. DSM-IV подразделяется на 17 главных групп (в том числе группа «Другие клинически релевантные проблемы»; см. табл. 6.2), каждая главная группа включает единицы (расстройства). Так, например, в главную группу тревожных расстройств включены 12 различных форм (например: паническое расстройство без агорафобии; другие примеры можно найти в главах по классификации и диагностике расстройств паттернов функционирования). Отдельные единицы описаны в форме систематизированного сжатого учебника ,текст содержит, как правило, следующие пункты: диагностические признаки (общее описание картины расстройства), подтипы и/или дополнительные кодировки, правила кодирования, принадлежащие признаки и расстройства; особые культурные, возрастные и половые признаки; частота заболеваний; течение; паттерн семейного распределения; дифференциальный диагноз (но не показания к лечению). Расстройства определены путем операциональной диагностики. В англоязычной версии (American Psychiatric Association, 1994) единицы расстройств обозначаются кодами МКБ-9-СМ и вербальным описанием (например, «300.20 Specific Phobia»), в немецкоязычной версии (American Psychiatric Association, 1996) - кодами МКБ-9-СМ, МКБ-10 и вербальным описанием (например, «300.29 (F40.2) Специфические фобии»).

DSM-IV соответствует МКБ-10 в следующих пунктах (приведены в табл. 6.1): цель классификации, логика классов, свойства классов, классификационная единица, основа классификации, источники данных, формальная точность. В некоторых пунктах она отличается от МКБ-10.

- Сфера действия : DSM-IV - только психические расстройства; МКБ-10 - все болезни.

- Подбор единиц :больше ориентирован на эмпирическое исследование (ср. материал источников в Sourcebooks; Widinger et al., 1994, 1996).

- Определение единиц :в отношении дефиниций DSM-IV соответствует критериям исследования МКБ-10: здесь последовательно реализуется операциональная диагностика. МКБ-10 учитывает менее эксплицитно по сравнению с DSM-IV , что симптоматика может привести к снижению различных функций.

- Правила отнесения :благодаря операциональной диагностике эксплицитные правила отнесения (в МКБ-10 - отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные). Дополнительно в DSM-IV имеется так называемое дерево решений ,которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование, заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или исключить отдельные расстройства (см. главу 37).

Другие отличия DSM-IV от МКБ-10:

- Число версий : DSM-IV издан в одной-единственной версии, МКБ-10 имеет несколько версий (см. выше).

- Форма описания : DSM-IV составлен в форме текста учебника (см. выше), а МКБ-10 содержит только общие описания.

- Многоосевая диагностика :в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в стадии подготовки, в DSM-IV это - эксплицитная составная часть. В DSM-IV постулируются следующие оси (обзор категорий осей I и II: см. табл. 6.2):

Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).

Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте).

Ось III. Соматические болезни.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы).

Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования (шкала с 10 делениями; промежуток времени, относящийся к актуальной ситуации, или, например, наивысший уровень в течение минимум 2 месяцев за прошедший год).

Оси I, II, III содержат официальные DSM-IV диагнозы; оси IV и V - дополнительные, они применяются для специальных клинических и исследовательских целей. По осям от I до IV могут быть разнообразные градации. Многоосевой подход дает возможность комплексной диагностики, при которой учитываются в том числе и психосоциальные аспекты. С психологической точки зрения, однако, оси IV и V кажутся слишком глобальными и односторонними, чтобы дифференцированно отобразить психосоциальные условия. Так, например, факторы перегрузок без учета совладания лишь в ограниченной мере информативны. Пока что эти оси не используются ни в клинике, ни в исследовательских проектах.

- Диагностические различия :детальные различия проявляются при некоторых диагнозах: идентичные в МКБ-10 и DSM-IV понятия не всегда имеют идентичное содержание. Поэтому следует точно указывать, по какой системе проводится диагностика.

Несмотря на все различия, между МКБ-10 и DSM-IV существует явная конвергенция. Приведенные в разделе 2.5 методы обследования отчасти позволяют одновременно ставить МКБ- и DSM -диагнозы, поэтому становится возможным сравнивать результаты в разных системах.

В мае 2013 года планируется к выпуску пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5). 10 февраля проект DSM-5 был опубликован на веб-сайте Американской психиатрической ассоциации (АПА), где все желающие могут оставить свои комментарии вплоть до 15 июля. Очевидно, что данная версия документа не является окончательной, ведь дополнительные изменения будут вноситься вплоть до 2012 года. Однако уже сейчас ясно, что ряд психических заболеваний окажется вычеркнутым из «Библии психиатра» или, по крайней мере, будет включён в очередную редакцию под иным названием. Изменить подход предлагается к следующим расстройствам:

• Расстройство гендерной идентичности , вероятно, будет переименовано в «гендерную дисфорию». Значительно изменены диагностические критерии состояния острой неудовлетворённости своим гендерным статусом.
• Зависимость от Интернета и сексуальная зависимость , по правде сказать, никогда не были официально признаны ни в одной из редакций DSM. Однако в последнее время эти проблемы приобрели столь широкое распространение, что многие психиатры склонны считать данные пристрастия реальным диагнозом. В DSM-5 будет включена категория поведенческих зависимостей, в которую войдёт зависимость от азартных игр. В приложениях к документу обнаружится призыв к проведению дополнительных исследований, которые смогли бы позволить включить в реестр будущих изданий руководства также сексуальную и Интернет-зависимости.
• Ипохондрический синдром , проявляющийся в постоянном беспокойстве по поводу возможности заболеть и поиске у себя симптомов разнообразных недугов, более не будет считаться одним из четырёх соматоформных психических расстройств. DSM-5 относит эту проблему в категорию тревожных расстройств.
• Синдром Аспергера является нарушением развития и характеризуется социально и эмоционально неадекватным поведением при сохранности среднего уровня интеллекта. С 2013 года синдром будет отнесён к общей диагностической категории расстройств аутического спектра. Это не означает, что с термином «синдром Аспергера» будет покончено, но автономным заболеванием он считаться перестанет.
• Наркотическую зависимость и токсикоманию , возможно, сведут к общей категории «наркомания и связанные с ней расстройства». Специалисты подчёркивают, что использование термина «зависимость» неизбежно наталкивалось на ряд трудностей, так как существуют «нормальные» формы физической зависимости от таких лекарственных препаратов как, например, опиоидные обезболивающие.
• Умственная отсталость , давно являвшаяся спорным термином, будет переименована в «интеллектуальную недееспособность».
• Трансвестический фетишизм , связанный с интенсивными и повторяющимися сексуальными побуждениями и фантазиями и провоцирующий мужчину иметь коллекцию женской одежды, которую он примеряет, оставаясь один, по-прежнему продолжит вносить лёгкий беспорядок в классификацию болезней. Новый проект DSM-5 в целях описания вышеозначенных нарушений начнёт оперировать термином «трансвестические расстройства».
• Истерическое расстройство личности характеризуется неиссякаемой потребностью в получении внимания и использованием в этих целях своей внешности. DSM-5 устраняет не только этот недуг, но и все прочие «шовинистические» (сексистские) заболевания разом.

В общем и целом, в очередном руководстве планируется в корне изменить подход к диагностике психических заболеваний: в соответствии с ним, врач сначала должен выявить у пациента «общее» расстройство личности, а затем охарактеризовать его конкретными признаками. В настоящее же время психиатры сразу ставят диагноз конкретного личностного расстройства.